輕型卒中90d預后及與藥物依從性的關系分析

卒中是危害人類健康的主要疾病之一，缺血性卒中占所有卒中的2/3左右[1]；而輕型卒中占所有急性缺血性卒中的比例高達1/3[2]。同時，有研究表明輕型卒中90 d內發生再次卒中的比例為14.7%～20%[3-5]。輕型卒中癥狀較輕，不少醫生和患者重視不夠，特別是藥物依從性差[6-8]；研究發現輕型卒中預后不一定很好，Smith等[9]在2011年“跟著指南走”項目中分析了29 200例輕型卒中及發病后癥狀迅速改善的患者，28.5%的患者出院時沒有他人的幫助時不能行走；在1項隊列研究中，Khatri[10]分析了136例輕型卒中患者[美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≤5分]90 d預后，發現29.4%（40例）患者預后不良[改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分2～6分]。二級預防藥物依從性對輕型卒中90 d預后的影響如何目前尚未見報道。本文旨在探討輕型卒中90 d的預后及二級預防藥物依從性對預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續納入2014年8月-2015年7月入住我院神經內科的輕型卒中患者，入組標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中關于急性腦梗死的診斷標準[11]；②輕型卒中定義為NIHSS評分≤3分的腦梗死[12]；③發病1周內；④臨床資料齊全；⑤獲家屬及患者的知情同意。排除標準：①其他類型的卒中，包括頭顱電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）/頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實急慢性腦內出血、蛛網膜下腔出血、顱內動脈瘤、腦動靜脈畸形等；②嚴重心、肺、肝、腎等系統疾病；③此次入院前mRS評分≥3分的患者；④患者或家屬不愿意合作及難以隨訪的患者。共納入469例輕型卒中患者，規范地按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》給予抗血栓、降血脂、清除氧自由基等治療，發病90 d時成功隨訪292例（圖1）。

圖1 2014年8月-2015年7月我院神經內科的輕型卒中患者90 d預后情況

1.2 搜集數據 本組患者均依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》給予規范的抗栓、降脂及適當控制血壓等治療；記錄入院時的NIHSS評分，出院或住院2周時再次記錄NIHSS評分，若NIHSS評分較入院時NIHSS評分增加2分及以上，定義為早期神經功能惡化[13]。并依據是否存在早期神經功能惡化將患者分成早期神經功能惡化組和無早期神經功能惡化組。

1.3 隨訪情況與藥物依從性 出院時依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》，囑患者堅持、規律服用抗血栓（阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷50～75 mg/d或華法林或西洛他唑100 mg/d或雙嘧達莫100 mg/d）及降血脂（洛伐他汀20 mg/d或阿托伐他汀20 mg/d）等藥物進行二級預防，并對患者和家屬進行強化二級預防宣教。發病90 d時，門診或電話隨訪二級預防藥物依從性、卒中復發情況、其他血管事件和mRS評分。依從性包括以下4個問題：“您是否有時忘記服藥?”、“您是否偶爾不注意服藥?”、“當您自覺癥狀改善時，是否曾停止服藥?”和“當您服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停止服藥?”每個問題回答“是”記為“0分”，回答“否”記為“1分”；總得分為4分的患者定義為依從性好，總得分小于4分的患者依從性定義為差[6]。輕型卒中患者90 d內再次出現腦卒中或短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）的患者，定義為復發，并依此將患者分為復發組和無復發組。預后不良定義為mRS評分≥3分。

1.4 數據分析及處理 采用軟件SPSS 17.0進行統計分析，符合正態分布的計量資料采用表示，不符合正態分布的計量資料采用中位數及范圍表示；計數資料用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗或者Fisher精確概率法檢驗；P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結果

2.1 輕型卒中患者90 d的預后 本研究共入組患者469例，發病后90 d時成功隨訪到292例，男性186例，占63.7%，年齡中位數為68（范圍46～86）歲；177例失訪，其中電話號碼登記錯誤或更換115例，拒絕隨訪62例；隨訪率62.3%。預后良好患者238例，占81.6%；預后不良患者54例，占18.4%；預后不良的患者中有4例院內出現病情早期神經功能惡化死亡，90 d內另有9例死亡，3例死于腦梗死復發，2例腦出血，4例不明原因死亡（表1）。

2.2 輕型卒中早期神經功能惡化對預后的影響本組中24例患者出現早期神經功能惡化，發生率為8.2%，其中預后不良14例，占58.3%；無早期神經功能惡化組患者268例，預后不良40例，占14.9%。早期神經功能惡化組不良預后的發生率顯著高于無早期神經功能惡化組（P＜0.001）（表2）。

表1 輕型卒中患者發病90 d時mRS評分

表2 輕型卒中早期神經功能惡化與90 d預后的關系

2.3 輕型卒中患者90 d內卒中復發情況 復發組患者28例，復發率為10.4%，其中3例因腦梗死復發死亡，2例因腦出血死亡，19例卒中復發后遺留明顯后遺癥。復發組中預后不良的24例，占86.7%；而無復發組患者240例，預后不良的16例（6.7%），其中4例不明原因死亡，12例隨訪時mRS評分為3分，主要是心力衰竭等全身情況差導致不能自理。復發組預后不良的比例顯著高于無復發組（P＜0.001）（表3）。

表3 輕型卒中患者90 d內卒中復發情況

2.4 藥物依從性與輕型卒中患者90 d預后的關系 本研究中279例（13例死亡患者除外）輕型卒中患者，90 d內抗血栓藥物依從性好的患者233例，其中預后不良的32例，占13.7%；依從性差的患者46例，其中預后不良的9例，占19.6%。藥物依從性差的原因包括2例服用阿司匹林、出現消化道出血后停藥、1例自覺癥狀緩解后停藥、4例因擔心副作用停藥，另39例主要是存在漏服藥物的情況。90 d內降脂藥物依從性好的患者218例，其中預后不良者33例（15.1%）；依從性差的患者61例，預后不良者8例（13.1%）。藥物依從性差的患者中，7例因擔心藥物副作用自行停藥、5例復查血脂正常后自行停藥、另49例頻繁漏服藥物。抗血栓藥物依從性好的患者占83.5%，降血脂藥物依從性好的患者占78.1%，分別用卡方檢驗對兩組藥物不同依從性對預后的影響，P值分別為0.307和0.693，差異無顯著性（表4）。

表4 二級預防藥物依從性與預后的關系

3 討論

輕型卒中是臨床上常見的卒中類型，雖然輕型卒中癥狀較輕，但其預后不一定良好。本研究顯示輕型卒中90 d預后良好的患者占81.6%，與國內相關研究相比，預后良好的比例略高[14]。可能與對患者和家屬進行強化二級預防宣教、患者二級預防藥物依從性相對較好有關，也可能與部分預后不良的患者失訪有關。

本研究輕型卒中早期神經功能惡化的占8.2%，而早期神經功能惡化患者中預后不良的比例占58.3%，明顯高于無早期神經功能惡化組，與國內外研究結果相當[15-16]。提示對輕型卒中患者應特別重視發病后早期的強化干預預防復發。本研究中輕型卒中患者90 d卒中復發的比例為10.4%，低于國內外相關研究的結果[3-5]，復發比例偏低的原因可能與患者出院時對患者及家屬強化宣教指導、患者依從性相對較好、能嚴格按卒中二級預防標準預防用藥等有關。復發組預后不良的患者比例明顯高于無復發組，提示輕型卒中再次復發通常會導致殘疾。無復發組中仍有12例患者出現mRS評分為3分，分析主要是老年及存在心力衰竭等全身狀況差導致不能自理。本研究支持早期神經功能惡化和缺血性卒中復發是輕型卒中90 d轉歸不良的重要因素的觀點[17]。

本研究中輕型卒中患者90 d內抗血栓和降血脂藥物依從性分別為83.5%和78.1%，明顯高于相關研究[7-8]。筆者認為可能與出院時強調規范服用二級預防藥物有關，科普宣教可能對提高藥物依從性有價值[18]。藥物依從性好可能是本組輕型卒中患者90 d卒中復發較其他研究要少的一個重要原因。本組資料抗血小板藥物和他汀藥物依從性好與不好對預后無影響，可能是樣本量小特別是依從性差的人群數量更小，其次是觀察的時間不夠長，90 d預后不足以顯示出藥物的效果，需進一步研究藥物依從性對1年或更長時間預后的影響。患者抗血栓藥物依從性差的原因主要是擔心藥物的副作用和癥狀好轉后認為無須服藥；患者降血脂藥物依從性差的原因則主要是擔心藥物的肝腎毒副作用以及自己認為血脂正常后沒必要再服藥，或者因不重視頻繁漏服藥。這與國內周子懿等[11]報道的二級預防藥物依從性差的原因基本相同。

本研究的不足：隨訪率偏低，隨訪周期短，依從性的評估量表單一，單中心的住院患者可能存在選擇偏倚等。

總之，輕型卒中患者90 d的預后較好、復發率較低。輕型卒中患者早期神經功能惡化、90 d內復發與其90 d預后不良相關。輕型卒中90 d預后與二級預防藥物依從性無明顯相關性，這需要進一步延長隨訪時間、多中心、大樣本的研究來證實。

1 Wang Y，Cui L，Ji X，et al. The China National Stroke Registry for patients with acute cerebrovascular events：design，rationale，and baseline patient characteristics[J]. Int J Stroke，2011，6：355-361.

2 Wang YL，Wu D，Liao X，et al. Burden of stroke in China[J]. Int J Stroke，2007，2：211-213.

3 Coull AJ，Lovett JK，Rothwell PM. Population based study of early risk of stroke after transient ischaemic attack or minor stroke：implications for public education and organisation of services[J]. BMJ，2004，328：326.

4 Rothwell PM，Giles MF，Chandratheva A，et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study)：a prospective population-based sequential comparison[J]. Lancet，2007，370：1432-1442.

5 Ois A，Gomis M，Rodriguez-Campello A，et al.Factors associated with a high risk of recurrence in patients with transient ischemic attack or minor stroke[J]. Stroke，2008，39：1717-1721.

6 周海萍. 短暫性腦缺血發作患者應用他汀類藥物二級預防依從性影響因素分析及對策[J]. 護理學報，2010，17：56-58.

7 周子懿，魏琳，張小培，等. 缺血性卒中二級預防藥物治療依從性及應用現狀的隨訪研究[J]. 中國全科醫學，2014，17：498-503.

8 李勍，楊雪榮，王姍姍，等. 他汀類藥物在缺血性腦血管病二級預防中的依從性研究[J]. 中國醫學創新，2015：36-38.

9 Smith EE，Fonarow GC，Reeves MJ，et al. Outcomes in mild or rapidly improving stroke not treated with intravenous recombinant tissue-type plasminogen activator：findings from Get With The Guidelines-Stroke[J]. Stroke，2011，42：3110-3115.

10 Khatri P，Conaway MR，Johnston KC. Ninety-day outcome rates of a prospective cohort of consecutive patients with mild ischemic stroke[J]. Stroke，2012，43：560-562.

11 中華醫學會神經病學分會. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J]. 中華神經科雜志，2015，48：246-257.

12 Fischer U，Baumgartner A，Arnold M，et al. What is a minor stroke?[J]. Stroke，2010，41：661-666.

13 Ju Y，Zhao XQ，Wang CX，et al. Neurological deterioration in the acute phase of minor ischemic stroke is an independent predictor of poor outcomes at 1 year：results from the China National Stroke Registry(CNSR)[J]. Chin Med J，2013，126：3411-3416.

14 Sato S，Uehara T，Ohara T，et al. Factors associated with unfavorable outcome in minor ischemic stroke[J].Neurology，2014，83：174-181.

15 時蒙蒙，閆福嶺，姬海超. 輕型缺血性卒中早期神經功能惡化的基線預測因素[J]. 臨床神經病學雜志，2015，28：345-348.

16 Lovett JK，Coull AJ，Rothwell PM. Early risk of recurrence by subtype of ischemic stroke in population-based incidence studies[J]. Neurology，2004，62：569-573.

17 朱敏真，何錦照. 輕型腦梗死患者臨床結局的相關因素分析[J]. 海南醫學，2015：1963-1965.

18 孫安修，劉陽晨，顧玲，等. 阿司匹林用藥依從性的干預研究[J]. 中國臨床藥理學與治療學，2009，14：1156-1159.