腹腔鏡與開腹手術治療膽總管囊腫的臨床對比研究

王朝暉, 杜志勇, 全昌銀

(三峽大學人民醫院普外科, 湖北 宜昌　443000)

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腹腔鏡與開腹手術治療膽總管囊腫的臨床對比研究

王朝暉, 杜志勇, 全昌銀

(三峽大學人民醫院普外科, 湖北 宜昌443000)

【摘要】目的：探討腹腔鏡與開腹手術治療膽總管囊腫的臨床療效與安全性。方法：先天性膽總管囊腫患兒98例隨機分為腹腔鏡組(腹腔鏡下切除囊腫)和開腹組(開腹手術切除囊腫)，觀察兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、進食時間以及住院時間差異，并記錄并發癥。結果：兩組均未發生圍術期死亡病例。腹腔鏡組有1例因粘連較重，中轉開腹手術；開腹組患兒均順利完成手術。腹腔鏡組手術時間長于開腹組，但術中出血少于開腹組，術后排氣時間、進食時間及住院時間均短于開腹組(P<0.01)。兩組術后主要并發癥為膽漏、胰瘺等，并發癥發生率無統計學意義(P>0.05)。結論：與開腹手術比較，經腹腔鏡治療膽總管囊腫耗時較長，但創傷小，術后恢復快，且不增加并發癥的發生，臨床應根據患者實際情況選擇術式，提高臨床受益。

【關鍵詞】腹腔鏡; 開腹手術; 膽總管囊腫; 并發癥

先天性膽總管囊腫是臨床常見的膽道發育畸形，好發于亞洲女性。多數患者在嬰幼兒時期即確診并及時行手術治療，僅20%患者可能到成年才發現病情[1]。隨著年齡增長，膽總管囊腫的惡變率會增加，因此早期進行治療非常重要[2]。傳統治療先天性膽囊腫采用開腹手術治療，但該術式創傷較大，術后并發癥多[3]。國外學者于1995年首次報道了經腹腔鏡切除膽總管囊腫病例，此后腹腔鏡在先天性膽總管囊腫中的應用逐漸擴大[4-5]。本研究通過對比腹腔鏡和開腹手術兩種不同方式治療先天性膽總管囊腫的療效和安全性，以期為臨床治療提供參考，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年1月至2014年6月收治的先天性膽總管囊腫患兒98例，均具有黃疸、腹部腫塊或腹痛等癥狀，且經B超、CT等影像學檢查明確診斷[6]。98例患兒隨機分為腹腔鏡組和開腹組，各49例。腹腔鏡組男性18例，女性31例；年齡5個月～12歲，平均(5.13±1.04)歲；Todani分類：Ⅰ型19例，Ⅱ型8例，Ⅳ型22例；囊腫直徑0.8～13 cm，平均(5.38±0.72)cm。開腹組男性15例，女性34例；年齡6個月～12歲，平均(5.67±0.83)歲；Todani分類：Ⅰ型20例，Ⅱ型11例，Ⅳ型18例。兩組性別、年齡、疾病分型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

兩組均常規完善各項術前檢查，術前禁食8 h，禁水6 h，常規置胃管和導尿管。

1.2.1腹腔鏡組手術方法術前行磁共振胰膽管造影(MRCP)了解患兒膽道解剖情況。患兒全身麻醉后，常規取仰臥位，墊高頭部。采用四孔法，于臍部做一個1 cm切口，置入Trocar，建立6～8 mmHg的CO2氣腹，再分別于右上腹腋前線肋緣下方、右中腹直肌外緣及左上腹腹直肌外緣穿刺，各置入1個5 mm Trocar。在劍突下肝鐮狀韌帶左側經腹壁穿入4號線，貫穿縫掛近肝實質處肝圓韌帶，從肝鐮狀韌帶右側穿出腹壁，上拉縫線并上提肝臟，暴露肝門。切開囊腫表面腹膜，暴露前壁，吸出膽汁，開始游離囊腫壁。以超聲刀橫斷囊腫后壁，再以鉗夾提起遠端囊壁，切斷周圍粘連的纖維毛細血管束，直至膽管遠端變細與胰管匯合，結扎膽管遠端，切除遠端囊壁。以同樣方法游離并切除近側囊腫壁。在腹腔鏡監視下確定Treitz韌帶位置，距韌帶15 cm處提起空腸，將切口擴大至1.5～2.0 cm，去除臍部Trocar，牽拉空腸至腹外離斷，將近斷端與遠處空腸行Roux-Y吻合，再將腸管納回腹腔[7-8]。重新置入Trocar，建立CO2氣腹，將膽支空腸袢上提至肝門，以可吸收縫線分別縫合后壁及前壁，完成肝管空腸端側吻合。沖洗腹腔后導入引流管，關閉引流管戳口，手術完畢。

1.2.2開腹組手術方法患兒全身麻醉后，取仰臥位，常規完成膽總管囊腫切除、空腸Rou-Y吻合術[9]。

1.3　觀察指標

觀察兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、進食時間以及住院時間差異，并記錄并發癥。

1.4　統計學分析

2結果

2.1　兩組手術情況比較

兩組均未發生圍術期死亡病例。腹腔鏡組有1例出現大量滲血，經輸血后完成手術；2例因年齡較小，于術中、術后給予輸血；1例因粘連較重，中轉開腹手術。開腹組患兒均順利完成手術，3例于術中、術后給予輸血。兩組比較，腹腔鏡組手術時間長于開腹組，但術中出血少于開腹組，術后排氣時間、進食時間及住院時間均短于開腹組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1　兩組手術情況比較±s)

2.2　兩組并發癥比較

腹腔鏡組術后發生3例(6.12%，3/49)膽漏，1例(2.04%，1/49)胰瘺；開腹組發生2例(4.08%，2/49)膽漏，1例(2.04%，1/49)胰瘺，1例(2.04%，1/49)術后腸梗阻行二次手術。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

膽總管囊腫具有較高的癌變率，尤其是30歲以上患者，其癌變率可達19%，癌變原因與慢性炎癥刺激及基因突變有關[10]。外科手術是膽總管囊腫的有效治療方式，嬰幼兒時期及時確診并切除可有效降低并發癥發生率，且3個月內手術的患兒手術成功率較高，很少發生吻合口狹窄[11]。目前研究[12]認為，囊腫完全切除+Roux-Y膽腸吻合術是治療Ⅰ型和Ⅳ型膽總管囊腫的有效術式，而Ⅱ型和Ⅲ型膽總管囊腫可采取簡單切除術。因此，本研究入組患兒大多數為Ⅰ型和Ⅳ型膽總管囊腫。

肝門充分暴露是膽總管囊腫切除及Roux-Y吻合術順利完成的關鍵，腹腔鏡鏡頭可伸入肝門部，清晰顯示手術視野，克服了開腹手術肝門暴露困難的弊端。本研究中采用了肝圓韌帶懸吊法，避免了建立氣腹后腹腔充氣影響肝門暴露的問題。在腹腔鏡技術開展早期，往往容易出現因局部粘連嚴重、術中止血困難等因素中轉開腹，但隨著操作技術的成熟及超聲刀等手術器械的廣泛應用，中轉開腹的比例已經顯著下降。本研究腹腔鏡組僅1例因粘連較重中轉開腹，其余患兒均順利完成手術。對比兩組手術結果發現，腹腔鏡組手術時間長于開腹組，但術中出血量少于開腹組，術后排氣時間、進食時間及住院時間均明顯短于開腹組，與王斌等[13-14]研究一致。開腹手術雖操作時間較短，但由于開腹手術對腹壁、膽管壁血管切口損傷較大，而腹腔鏡手術可減小對膽道的過度刺激，放大膽管周圍的細小血管，減少術中出血量，術后腸蠕動恢復快，進而縮短患者住院時間。同時，腹腔鏡組患兒術后并發癥發生率與開腹組無顯著差異，表明該術式具有較高的安全性。

通過大量臨床病例的實踐，術者總結經腹腔鏡治療先天性膽總管囊腫的手術要點如下：(1)術前應詳細了解患兒肝內外膽管解剖結構，能夠更好的指導手術操作，減少術后膽瘺、胰瘺的發生，對手術成功至關重要。(2)術中應充分利用腹腔鏡放大視野，清晰顯示囊壁周圍的血管纖維束后，再行切斷緊貼囊腫壁游離膽總管，防止損傷內側及后側的門靜脈、肝動脈，發生大出血[15]。(3)為保證肝管腸確切吻合，應肝管邊緣應修剪整齊，留出足夠程度，肝管

口徑至少達0.5 mm以上，腸管剪開的口徑應與之相符，縫合時應選擇粗細適中的可吸收縫線，對前壁和后壁分別連續縫合，可達到理想縫合效果。

綜上所述，與開腹手術相比，腹腔鏡手術治療先天性膽總管囊腫具有明顯優勢，隨著技術的進步與術者經驗的提高，將成為治療膽總管囊腫的理想術式。

參考文獻

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(學術編輯：魏壽江)

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Clinical comparison of laparoscope and laparotomy in treatment of choledochocyst

WANG Zhao-hui, DU Zhi-yong, QUAN Chang-yin

(DepartmentofGeneralSurgery,People'sHospitalofChinaThreeGorgesUniversity,Yichang443000,Hubei,China)

【Abstract】Objective：To explore the clinical efficacy and safety of laparoscope and laparotomy in the treatment of choledochocyst.Methods：A total of 98 infants with congenital choledochocyst were randomly divided into laparoscope group treated with laparoscope and laparotomy group with laparotomy to incise the cyst. The differences of surgical duration, intra-operative hemorrhagic volume, postoperative evacuation time, feeding time and hospital stays between two groups were observed and complications were recorded.Results：Both group had no intra-operative death. Only 1 infant in laparoscope group was transferred to laparotomy due to severe adhesion, whereas all infants in laparotomy group finished the surgery successfully. Laparoscope group was evidently longer in surgical duration but significantly lower in intra-operative hemorrhagic volume and markedly shorter in postoperative evacuation time, feeding time and hospital stays than laparotomy group (P<0.01). Bile leakage and pancreatic fistula were the primary complications in both groups, but there was no significant difference between two groups in the rate of complications (P>0.05).Conclusion：Compared with laparomoty, laparoscope is longer in surgical duration but smaller in trauma and quicker in postoperative recovery without increasing the development of complications in treating choledochocyst, so selection of proper surgical method based on the real conditions of patients can improve their clinical benefits.

【Key words】Laparoscope; Laparotomy; Choledochocyst; Complication

作者簡介：任雪麗(1971-)，女，陜西安康人，副主任醫師，主要從事冠心病的介入診療和心律失常診療方面的工作和研究。E-mail：15209153199@163.com

收稿日期：2015-04-21

doi：10.3969/j.issn.1005-3697.2015.06.27

【中圖分類號】

【文章編號】1005-3697(2015)06-0838-03R817.6

【文獻標志碼】A