衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性概念及評價維度分析

齊靜 劉松濤　高夢陽　柴慎華 張翔 周丹鳳

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2湖北省人文社科重點研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，武漢，430030；3 國家食品藥品監(jiān)督管理總局，北京，100053

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衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性概念及評價維度分析

齊靜1，2劉松濤3高夢陽1，2柴慎華1，2張翔1，2周丹鳳1，2

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2湖北省人文社科重點研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，武漢，430030；3國家食品藥品監(jiān)督管理總局，北京，100053

摘要衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性可定義為居民在不同組織接受的不間斷的、不重復(fù)的一系列協(xié)調(diào)的衛(wèi)生服務(wù)，這種服務(wù)連續(xù)性的維度包括人際關(guān)系的連續(xù)、機(jī)構(gòu)間的連續(xù)、信息的連續(xù)和地理連續(xù)等。國外學(xué)者主要從持久度(Duration)、緊密度(Density)、分散度(Dispersion)和順序性(Sequence)4個維度對衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性進(jìn)行測量，也有學(xué)者從患者體驗角度進(jìn)行測量。本文對國內(nèi)外學(xué)者提出的衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的概念、維度、測量指標(biāo)以及方法進(jìn)行了綜合性介紹，旨在為衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性相關(guān)研究提供一定的理論支持。

關(guān)鍵詞衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性；指標(biāo)；評價維度

在我國衛(wèi)生服務(wù)提供過程中，“斷鏈?zhǔn)健?、“碎片式”的衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)帶來了一系列的問題。21世紀(jì)以來，衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的概念逐漸受到國內(nèi)外專家學(xué)者的關(guān)注，衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建立以及衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性對衛(wèi)生服務(wù)提供起到了重要作用。筆者對國內(nèi)外學(xué)者提出的衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的概念、維度、測量指標(biāo)以及方法進(jìn)行綜合性介紹，以期為衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性相關(guān)研究提供一定的理論支持。

1 衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的概念及發(fā)展

首先對于衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性作出傳統(tǒng)界定的是Folsom Report，他在20世紀(jì)60年代提出衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性可以被認(rèn)為是衛(wèi)生服務(wù)利用者能最大限度地由同一個衛(wèi)生服務(wù)提供者提供服務(wù)[1]。這一概念的提出建立在國外傳統(tǒng)的家庭醫(yī)生概念基礎(chǔ)之上，長期由同一個衛(wèi)生服務(wù)提供者(如家庭醫(yī)生)提供衛(wèi)生服務(wù)對于維持居民及其家庭的健康非常重要 。

然而，不同國家或地區(qū)的衛(wèi)生系統(tǒng)狀況不盡相同，部分國家或地區(qū)至今尚未建立較為完善的家庭醫(yī)生制度，所以對于衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的概念界定也隨之發(fā)生很大變化。Shortell在1976年提出，衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性是指病人獲得不同組織提供的與其需求相適應(yīng)的、一系列的、協(xié)調(diào)的和不間斷的服務(wù)[2]。在上述衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的概念中，衛(wèi)生服務(wù)提供者的定義由狹義的同一個衛(wèi)生服務(wù)提供者變成不同組織，更加強(qiáng)調(diào)了不同組織所提供衛(wèi)生服務(wù)之間的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性。

Rogers和Curtis將這個概念進(jìn)行延伸，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的過程中所包含的多學(xué)科之間的連續(xù)、信息傳遞的連續(xù)以及病人——醫(yī)生人際關(guān)系的連續(xù)[3]。衛(wèi)生質(zhì)量安大略(Health Quality Ontario)中提到衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性包括信息連續(xù)、管理連續(xù)和關(guān)系連續(xù)，其中最重要的是關(guān)系連續(xù)。Mainous的研究在此基礎(chǔ)上增加了地理連續(xù)，將衛(wèi)生服務(wù)分為3類：沒有固定就醫(yī)地點和衛(wèi)生服務(wù)提供者、有固定就醫(yī)地點但沒有固定衛(wèi)生服務(wù)提供者、既有固定就醫(yī)地點也有固定衛(wèi)生服務(wù)提供者[4]。這些學(xué)者又進(jìn)一步詳細(xì)闡述了衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性包含的維度，使得衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的概念更加明確具體，也為提出衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性測量的可操作性指標(biāo)奠定了基礎(chǔ)。

國內(nèi)學(xué)者結(jié)合我國基本醫(yī)療服務(wù)的特征，認(rèn)為可以將醫(yī)療連續(xù)性界定為從疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸到康復(fù)過程中的醫(yī)學(xué)干預(yù)的連續(xù)性，即患者在因健康問題進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)提供體系后能夠獲得無縫隙的連續(xù)服務(wù)，不會因就診醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變化而中斷或重復(fù)提供[5]。這一概念基于我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的特點，強(qiáng)調(diào)不同級別、層級機(jī)構(gòu)間服務(wù)的協(xié)調(diào)與連續(xù)，豐富了衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的內(nèi)涵。聶夢溪等認(rèn)為，連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵可以分為“大和小”兩種，小連續(xù)性服務(wù)側(cè)重于一次疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和康復(fù)在衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)各級機(jī)構(gòu)間接受服務(wù)的整個過程；大連續(xù)性服務(wù)將服務(wù)對象視為長期合作伙伴，從一個人的整個生命周期(甚至是從出生前到死亡后)橫向?qū)徱曅l(wèi)生服務(wù)，全面考慮其生理、心理、社會需求并加以解決[6]。衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的概念從單純某個人的某次就診經(jīng)歷擴(kuò)展到一個人整個生命周期中所需求的不同衛(wèi)生服務(wù)之間的連續(xù)，這更加體現(xiàn)了“以患者為中心”的衛(wèi)生服務(wù)提供理念。

綜合國內(nèi)外專家學(xué)者對于衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性概念的探討，衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性可定義為居民在不同組織接受的不間斷的、不重復(fù)的一系列協(xié)調(diào)的衛(wèi)生服務(wù)，這種服務(wù)的連續(xù)性包括人際關(guān)系的連續(xù)、機(jī)構(gòu)間的連續(xù)、信息的連續(xù)和地理連續(xù)等。

2 衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的維度

不同學(xué)者或研究機(jī)構(gòu)基于所研究的衛(wèi)生服務(wù)具體內(nèi)容的不同，提到的衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的內(nèi)涵也不盡相同。實際上，在實證研究中，出發(fā)點不同的研究視角和內(nèi)容，涉及到不同的連續(xù)性類型，主要包括信息連續(xù)、管理連續(xù)、關(guān)系連續(xù)、地理連續(xù)、機(jī)構(gòu)連續(xù)和學(xué)科連續(xù)等維度。信息連續(xù)是指通常在臨床醫(yī)生與病人之間建立一種持久的關(guān)系，以患者的偏好、價值觀和所處環(huán)境作為補充，為患者建立正式的信息記錄來保持這種關(guān)系。管理連續(xù)是指醫(yī)生與患者分享管理計劃或保健協(xié)議，醫(yī)生明確負(fù)責(zé)跟進(jìn)和協(xié)調(diào)，在未來能夠為患者提供一種具有可預(yù)測性和安全性的照顧[7]，主要涉及標(biāo)準(zhǔn)和協(xié)議的使用，確保服務(wù)的提供是有序的、連貫的、互補的并且及時的。這通常適用于服務(wù)由多個提供者提供時，包括可及性(預(yù)約的可及性和醫(yī)療檢查的可及性)、服務(wù)的靈活性以及轉(zhuǎn)診后服務(wù)的一致性[4]。關(guān)系連續(xù)是指醫(yī)生在對患者的偏好和所處環(huán)境不斷了解的基礎(chǔ)上建立一種關(guān)系，而這種偏好和環(huán)境很少在正式記錄中找到，關(guān)系的維系主要依靠醫(yī)生對患者過去的關(guān)心和對患者未來的照顧能力[7]。關(guān)系連續(xù)性主要針對衛(wèi)生服務(wù)提供者與病人之間保持不間斷的關(guān)系，是指持續(xù)這種關(guān)系以及關(guān)系的質(zhì)量，受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注、信心的鼓勵和醫(yī)學(xué)知識的影響[4]。地理連續(xù)是指患者在接受衛(wèi)生服務(wù)時盡可能地?fù)碛泄潭ǖ木歪t(yī)地點和固定的衛(wèi)生服務(wù)提供者。而學(xué)科連續(xù)主要從醫(yī)學(xué)的專業(yè)角度出發(fā)，指在醫(yī)務(wù)人員提供衛(wèi)生服務(wù)時，需要各個專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)生的分工協(xié)作，比如全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生分工協(xié)作以及提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)生的分工協(xié)作等。

衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性各維度雖然有不同的含義，但卻是相互聯(lián)系的。管理連續(xù)可以包含機(jī)構(gòu)連續(xù)和學(xué)科連續(xù)，而地理連續(xù)和機(jī)構(gòu)連續(xù)在固定的就醫(yī)地點這個層面上含義有所重合。信息的連續(xù)性在整個衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中起著支撐和基礎(chǔ)作用，供需雙方人際關(guān)系的相對固定是提供連續(xù)性服務(wù)的核心，而關(guān)鍵則是實現(xiàn)學(xué)科、醫(yī)防的融合，因此衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性4個方面的內(nèi)容可以解讀為“1個支撐，3個維度”[8]。

結(jié)合中國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中存在的突出現(xiàn)實問題，從連續(xù)性的實現(xiàn)載體來看，筆者認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性概念應(yīng)當(dāng)包括4個方面：機(jī)構(gòu)之間的互補與協(xié)同服務(wù)的連續(xù)性、供——需雙方人際關(guān)系的連續(xù)性、不同學(xué)科領(lǐng)域之間的連續(xù)性、區(qū)域衛(wèi)生信息傳遞與共享的連續(xù)性。

3 衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性指標(biāo)

探究衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的內(nèi)涵是研究服務(wù)連續(xù)性的基礎(chǔ)，然而只有發(fā)展出服務(wù)連續(xù)性的可操作定義才能使得研究成為可能[9]。

國外研究者認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性要從持久度(Duration)、緊密度(Density)、分散度(Dispersion)和順序性(Sequence)4個維度來測量[2，10-12]。每個維度包括若干個指標(biāo)，分別反映了衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的上述4個維度，見表1。這些指標(biāo)主要用于人際關(guān)系連續(xù)性的測量，較為全面和完整，因此廣泛地應(yīng)用于基層衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的測量。其中大部分指標(biāo)是從患者角度來測定連續(xù)性，因而一些學(xué)者將測量衛(wèi)生服務(wù)人際關(guān)系連續(xù)性的指標(biāo)分為基于患者的和基于醫(yī)生的(如表1中，醫(yī)生的連續(xù)性指標(biāo)是從醫(yī)生的角度進(jìn)行衡量，其他指標(biāo)多是從患者角度進(jìn)行衡量)[13]。對指標(biāo)進(jìn)行分類有助于發(fā)掘各個指標(biāo)的特點和適用條件，例如COC、SECON、HH等指標(biāo)計算中無需一個指定的衛(wèi)生服務(wù)提供者，而另一些指標(biāo)或研究工具則是基于一個特定衛(wèi)生服務(wù)提供者進(jìn)行衡量的，如家庭醫(yī)生連續(xù)性比例[13]。此外，由于家庭護(hù)理模式是初級衛(wèi)生保健的一種重要模式，家庭護(hù)理連續(xù)性的研究也成為一項研究重點，因此開發(fā)出了與上述兩種研究工具或指標(biāo)并列的研究指標(biāo)，如家庭平均連續(xù)性指數(shù)[14-15]。

表1　衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性維度及指標(biāo)

另有一部分國外學(xué)者從患者體驗的角度來測量衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。倫敦帝國理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院的George Freeman教授強(qiáng)調(diào)患者必須經(jīng)歷順利的、經(jīng)過良好合作的、協(xié)調(diào)的照顧才能稱之為連續(xù)性照顧，強(qiáng)調(diào)基于患者體驗來評價衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的重要性[16]。Mylaine Breton等提出了患者基于自己體驗來進(jìn)行評分的體系，主要有以下4個方面。①患者認(rèn)為的主要衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)者之間協(xié)調(diào)作用的大小。最大分值為5，分?jǐn)?shù)越高說明協(xié)調(diào)作用越大。②患者是否經(jīng)歷過多個衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)者之間協(xié)調(diào)問題。最大分值為3，分?jǐn)?shù)越低說明協(xié)調(diào)問題的次數(shù)越少。③患者認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)提供者之間是否存在信息不流暢的問題。最大分值為6，分值越低說明存在信息不流暢的問題越少。④患者是否知曉自己的護(hù)理計劃。最大分值為6，分值越高說明患者對自己的護(hù)理計劃了解越清楚[17]。

上述指標(biāo)多數(shù)建立在國外家庭醫(yī)生制度基礎(chǔ)之上，當(dāng)某一國家的基層衛(wèi)生服務(wù)體系非常完整、家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)制很普遍很健全時，基于患者看病的經(jīng)歷運用上述指標(biāo)，能很好地測量患者所接受衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性[8]。同時上述指標(biāo)主要用于患者與醫(yī)生之間人際關(guān)系連續(xù)性這一種維度的測量，目前不少關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的研究集中在服務(wù)連續(xù)性與患者滿意度的關(guān)系方面，其中一些研究采用持久度、忠誠度和信任度來描述醫(yī)生患者人際關(guān)系，但是這些研究重點在于患者滿意度而不是服務(wù)連續(xù)性[12]。雖然在家庭醫(yī)生或社區(qū)首診制度的前提下人際關(guān)系的連續(xù)性一定程度上內(nèi)在地包含了學(xué)科、信息之間的連續(xù)性，但是這些指標(biāo)缺乏對信息、學(xué)科連續(xù)性的直接衡量，也沒有對患者接受服務(wù)的完整性做出判斷[12]。國內(nèi)外衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展以及疾病譜的改變等因素使得衛(wèi)生服務(wù)利用者很難長期由同一個衛(wèi)生服務(wù)者提供，醫(yī)生與患者人際關(guān)系的連續(xù)性與衛(wèi)生信息和學(xué)科間的連續(xù)性被割裂開來，加上我國農(nóng)村衛(wèi)生三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)機(jī)制以及缺乏社區(qū)首診制度和全科醫(yī)生制度的現(xiàn)實，探索與開發(fā)出直接衡量信息、學(xué)科間連續(xù)性和機(jī)構(gòu)之間衛(wèi)生服務(wù)提供連續(xù)性的指標(biāo)具有十分重要的意義。

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Research on the Concept and Evaluation Dimensions of Continuity of Health Service

Qi Jing et al

SchoolofMedicalandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HUST,Wuhan, 430030

AbstractHealth service continuity can be defined as the residents in different local organizations accept a series of uninterrupted, nonredundant and harmonious health services, and the continuity of the service dimensions including continuous relationships between persons, continuous institutional relationships, continuous information and geography, etc. Foreign scholars mainly study health service continuity from the duration, density, dispersion and sequence four dimensions, and some scholars also measured from the patients' experience. This paper puts forward the concept of health service continuity, dimensions, measures and methods for comprehensive introduction and exposition based on the domestic and foreign scholars in order to provide certain theoretical basis for health service continuity.

Key WordsHealth Service Continuity; Index; Evaluative Dimension

收稿日期(2015-09-16;編輯張曉莉)

通訊作者：張翔，Zhangchxiang@163.com。

基金項目：國家自然科學(xué)基金“基于服務(wù)連續(xù)性的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)互動機(jī)制模型研究”，編號為71371091。

中圖分類號R197.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼ADOI：10.13723/j.yxysh.2015.12.002