武漢市某醫院急診室早期院內死亡創傷患者診治分析

彭芳 涂順桂　胡友珍

1華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院門診辦公室，武漢，430030；2華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院急診外科，武漢，430030

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武漢市某醫院急診室早期院內死亡創傷患者診治分析

彭芳1涂順桂1胡友珍2

1華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院門診辦公室，武漢，430030；2華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院急診外科，武漢，430030

摘要目的：分析武漢市某醫院急診室早期院內死亡的創傷患者診治過程中存在的不足，為改進急診創傷救治流程提供依據。方法：收集2004年1月-2013年12月武漢市某醫院急診室早期院內死亡創傷患者(來院時間<1小時)的臨床資料，對患者診療過程進行評估，分析患者死亡原因，評估院內救治過程是否存在不足。結果：2004年1月-2013年12月共有398例創傷患者早期院內死亡。最常見的致傷原因為道路交通傷、高處墜落傷和銳器刺傷。最多見的受傷部位依次為顱腦損傷、四肢骨折、胸部損傷、腹部和骨盆損傷。診治過程中存在的主要問題是在急診室停留時間過長、呼吸道管理存在不足、液體復蘇不夠充分、過多檢查和搬動。采取針對性改進措施后，可能預防與可以預防的死亡患者比例顯著下降(P<0.01)。結論：提高創傷急診救治體系效率，改進急診創傷救治流程，有助于減少創傷死亡。

關鍵詞創傷；早期院內死亡；急診救治

隨著社會經濟的發展，道路交通事故、嚴重工傷事故等高能量損傷機制造成的創傷顯著增多，嚴重創傷發生率有增高趨勢。創傷已成為目前我國45歲以下人群第一位死亡原因，造成嚴重的社會和經濟損失。提高創傷救治效率，需要完善的創傷救治體系，需要院前急救、急診室、影像學檢查、創傷外科、外科各專科和重癥監護室等多個部門的協調合作。同時，創傷救治具有高度時效性，需要在短期內迅速調動大量醫療資源。急診室工作繁重，多數醫院面臨急診醫護人員不足的困擾。急診醫生需要在很短的時間內作出診療決策，分析創傷急診救治中存在的問題，有助于改進急診創傷救治流程，提高救治效率，降低創傷患者死亡率[1-3]。創傷死亡患者中，一部分患者病情極為危重，來院后較短時間內(<1小時)即死亡，對創傷救治體系提出了更高的要求。本研究收集武漢市某醫院急診外科10年間(2004-2013年)早期院內死亡的創傷患者臨床資料，分析這些患者的救治過程，了解其救治過程中可能存在的問題，以作為改進創傷救治流程的依據。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

收集武漢市某醫院急診外科2004年1月-2013年12月院內早期死亡(到院時間<1小時)的創傷患者臨床資料，分析患者致傷原因和損傷情況，對患者診治過程進行綜合評估，分析其中可能存在的不足。

1.2 研究方法

所有患者診療過程由2位中級以上職稱創傷外科醫生和1位中級以上職稱護理人員進行評估，根據患者來院時情況及診治過程，分析診治過程中存在的不足。根據文獻報道的分類方法[4]，將患者死亡分為可以預防的死亡、可能預防的死亡和不可避免的死亡。可以預防的死亡定義為：①最初的損傷非致死性；②如診療措施及時有效，則可能預防患者死亡；③診治過程存在明顯不符合診療規范。可能預防的死亡定義為：①最初的損傷很嚴重，但患者可能存活；②如診療措施及時有效，死亡有可能避免；③診治過程基本符合診療規范，但存在小的偏離。不可避免的死亡定義為：①損傷為致死性，即使接受最佳診療，也難以避免死亡；②診治過程符合診療規范；③同時存在其他對死亡有重大影響的因素。

1.3 統計學方法

采用SPSS 11.0進行統計學分析，計數資料采用χ2分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

2004年1月1日-2013年12月31日，武漢市某醫院急診外科收治的全部創傷患者中，有398例于到院后1小時內死亡。這些患者中，男299例，女99例。年齡分布范圍為1-87歲，中位年齡43歲； <18歲43例，18-60歲322例，>60歲33例。

2.2 急診室早期院內死亡創傷患者致傷原因

全組創傷死亡患者最常見的致傷原因有道路交通傷、高處墜落傷、意外摔跌傷、銳器致傷和暴力致傷。其中，道路交通傷仍為最多見的致傷原因，有182例；高處墜落傷96例，銳器致傷39例，摔跌傷31例，暴力致傷27例。其他致傷原因包括爆炸、燒傷、擠壓傷、重物砸傷和電擊傷等。見表1。

表1　創傷死亡患者致傷原因

2.3 早期院內死亡創傷患者受傷部位

398例早期院內死亡創傷患者中，診斷的受傷部位共有626處。其中，最多為顱腦損傷，有282例；其次為四肢骨折，有141例。胸部損傷97例，腹部和骨盆損傷89例。見表2。

表2　早期院內死亡創傷患者受傷部位

2.4 早期院內死亡創傷患者救治中常見問題

分析早期院內死亡的創傷患者在急診室的救治過程發現，存在的最常見問題包括：患者在急診室(emergency room，ER)停留時間過長、對患者呼吸道管理存在不足、液體復蘇不夠充分、過多檢查和搬動。見表3。2009年后，對上述存在的問題逐步進行了針對性改進。

表3　早期院內死亡創傷患者診治過程存在的問題

注：各組數據進行χ2分析，P<0.05。

2.5 早期院內死亡創傷患者診治過程評估

分析患者來院時的情況、救治過程和結局，將2004-2008年數據合并為一組，2009-2013年合并為一組，比較兩組診療情況。2004-2008年，死亡患者中判定為不可避免者160例，可能預防者28例，可以預防者2例。2009-2013年，判定為不可避免者196例，可能預防者11例，可以預防者1例。全組創傷死亡患者中，判定為不可避免者356例，可能預防者42例，可以預防者3例。對各組比例進行χ2分析，P<0.001。2004-2008年可能避免與可以避免死亡患者比例顯著高于2009-2013年。見表4。

表4　早期院內死亡創傷患者診治過程評估

注：各組數據進行χ2分析，χ2=10.59，P<0.01。

3 討論

創傷患者死亡有3個時間高峰。第一個高峰發生在傷后幾分鐘到半小時，患者致死原因多為嚴重的顱腦損傷和心臟大血管損傷，在當前醫療條件下難以救治[2，6-7]。第二個高峰發生在創傷發生后1-3小時，主要死亡原因是失血、顱腦損傷；第三個高峰發生在傷后1-2周，主要死亡原因是后期繼發感染和多器官功能衰竭。若患者傷后能得到及時、有效的救治，不僅能大幅度減少第二個高峰的創傷死亡，也能顯著縮短患者休克和組織低灌注時間，降低創傷后膿毒癥和感染發生率，減少第三個高峰創傷患者死亡。因而創傷發生后第1小時又被稱為“黃金1小時”。由于目前創傷救治體系的限制，院內急診救治人員無法控制院前救治時間，目前又提出了“院內黃金1小時”的概念，即在患者到達醫院后1小時內，應為患者提供盡可能快速、高效的救治[2]。

急診室在創傷院內救治中發揮關鍵作用。國內多數醫院尚未形成統一的創傷救治模式，對創傷救治規范的依從性也不高，創傷救治中不可避免地存在一些不足之處。國際上一些創傷中心定期對死亡病例進行回顧總結，分析其中可能存在的不足，作為醫療質量控制和進一步改進的依據[2-6]。在國內，多數醫院尚未建立和實行類似的規范化制度。

本組研究中，主要對早期院內死亡的創傷患者的急診救治過程進行評估。這些患者中，一部分來院時已處于臨床死亡或瀕死狀態，死亡不可避免。另一部分患者來院時仍有生命體征，在急診診治過程中死亡。這些患者病情雖然危重，但若救治過程及時高效，其中一部分患者死亡有可能避免。

從患者的致傷原因看，道路交通傷、高處墜落傷和銳器致傷最為常見，其中道理交通傷占45.73%(182/398)，說明加強交通安全管理，對于減少創傷相關的死亡具有重要意義。從受傷部位看，早期死亡患者中顱腦損傷、四肢骨折和胸部損傷最為常見；而在創傷患者中，最為常見的損傷部位依次為四肢骨折、顱腦損傷和胸部損傷。因此，對存在顱腦損傷的患者應提高警惕，密切監測病情變化，以減少患者死亡。

隨著創傷救治水平的提高，創傷死亡患者評估中，可能避免與可以避免的死亡均呈下降趨勢[5-8]。該醫院自開展嚴重創傷的一體化綜合救治以來，創傷救治效率不斷提高；同時，分析急診室創傷救治過程可能存在的問題，不斷對創傷救治流程進行優化。分析早期院內死亡的創傷患者在急診室的救治過程發現，存在的最常見問題包括：患者在急診室停留時間過長、對患者呼吸道管理存在不足、液體復蘇不夠充分、過多檢查和搬動。患者在急診室停留時間長，主要原因是醫護人員人手不足，需要一定的等待時間。同時，早期一些影像學檢查科室布局不夠合理，進行檢查所需時間較長。部分醫務人員對病情判斷不夠精確，對危重病人進行檢查而在檢查中出現病情加重。

針對上述問題進行改進，措施包括：①增加導診人員，減少患者檢查等待時間；②調整影像學檢查科室空間分布格局，使所有急診檢查均集中在急診室周邊100米范圍內；③嚴重創傷患者，由高年資醫生判斷，并和住院部醫生溝通，直接進入手術室或ICU復蘇搶救，需要的影像學檢查盡可能做床邊檢查，待病情穩定后再作進一步檢查，盡可能減少搬動；④盡快進行足量液體復蘇，嚴重創傷患者常規至少開放兩條靜脈通道；⑤嚴重創傷患者格拉斯哥昏迷評分(Glascow Coma Score，GCS)<9分者，經吸痰、通暢呼吸道等常規處理后，常規使用口咽通氣管，危重者必要時行氣管插管。采取上述措施后，患者在急診室停留時間顯著縮短，可能預防與可以預防的死亡患者比例有顯著降低。

值得注意的是，部分患者從最初的損傷機制和病歷記錄的初始病情看，應屬于可能存活類；但由于輾轉多家醫院，來本院時病情已極為危重，處于瀕死狀態。以來院時的狀態評價，列入不可避免類。因此，為提高創傷救治效果，減少這些患者死亡，還需要建設更多具有綜合救治能力的創傷中心。歐美國家立法規定要根據人口分布情況建設創傷中心，保證絕大部分創傷患者都能在傷后1小時內得到有效救治，德國甚至要求所有患者傷后15分鐘內就能到達創傷中心[9-10]。在我國，尚沒有類似的法律法規。這一點需要引起衛生管理部門和各級醫療機構管理者的重視。

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Analysis of Diagnosis and Treatment of Early Trauma-related In-hospital Mortality in

Emergency Room in a Large Hospital, Wuhan

Peng Fang et al

AffiliatedTongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan, 430030

AbstractObjective: To evaluate the management of early trauma-related in-hospital mortality in a teaching hospital of Wuhan, to provide basis for improving the process of emergency treatment. Methods: We collected the clinical data of early trauma-related in-hospital mortality occurring within 2 hours after arrival, from January, 2004 to December, 2013 in Department of Emergent Surgery, Tongji Hospital. The causes of injury, diagnosis, injury severity, and the management were re-evaluated by two senior physicians and a senior nurse. The causes of mortality, as well as the quality of management were analyzed. Results: There were 398 early trauma-related in-hospital mortalities from January, 2004 to December, 2013. The most common causes of injury were traffic accidents, high-falling, and stab. The most common sites of injury were brain, limbs, chest, abdomen and pelvis. The most frequent defects of care were lengthy pre-hospital time, elongated stay in emergency room, improper management of airway and inadequate resuscitation, excessive move for imaging examination. After targeted improvement of the emergent care system for trauma, the ratio of preventable and potentially preventable deaths decreased markedly (P<0.01). Conclusion: Improvement of the emergent care system and therapy procedure could significantly enhance the efficiency of management for trauma patients, and decrease trauma-related mortality.

Key WordsTrauma; Early In-Hospital Mortality; Emergent Management

收稿日期(2015-06-24;編輯張翔柴慎華)

通訊作者：胡友珍，huyzh19@163.com。

中圖分類號R197.323/R459.7

文獻標識碼ADOI：10.13723/j.yxysh.2015.12.017