肝癌切除術后復發的危險因素分析

林志東，唐丹，朱耿隆，洪曉鵬，陳東，張百萌(中山大學附屬第五醫院，廣東珠海59000;中山大學附屬第一醫院)

肝癌切除術后復發的危險因素分析

林志東1，唐丹1，朱耿隆1，洪曉鵬1，陳東2，張百萌1
(1中山大學附屬第五醫院，廣東珠海519000;2中山大學附屬第一醫院)

摘要:目的分析肝癌切除術后復發的危險因素。方法選取87例肝癌行肝切除術患者，觀察術后肝癌復發

情況;收集患者臨床資料，應用Cox回歸模型分析肝癌切除術后復發的危險因素。結果87例患者術后中位隨訪時間36個月，肝癌復發29例(33.3%)。Cox回歸分析顯示，術前甲胎蛋白異質體L3≥10%、大結節型肝硬化、腫瘤數目＞3個、腫瘤最大直徑＞5 cm、門靜脈和(或)肝靜脈癌栓及術后HBV-DNA數量級升高與肝癌術后復發密切相關(P均＜0.05)。結論肝癌切除術后復發的危險因素有術前甲胎蛋白異質體L3≥10%、大結節型肝硬化、腫瘤數目＞3個、腫瘤最大直徑＞5 cm、門靜脈和(或)肝靜脈癌栓及術后HBV-DNA數量級升高。

關鍵詞:肝細胞癌;乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸;腫瘤復發;圍手術期

Risk factors for recurrence of primary liver cancer after hepatectomy

LIN Zhi-dong1，TANGdan，ZHU Geng-long，HONG Xiao-peng，CHENdong，ZHANG Bai-meng
(1 The Fifth Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University，Zhuhai 519000，China)

Abstract:Objective To analyze the risk factors for the recurrence of primary liver cancer after hepatectomy.Methods A total of 87 cases of patients with hepatocellular carcinoma undergoing hepatectomy were selected and the recurrence was observed.Cox regression analysis was used to analyze the risk factors for postoperative recurrence.Results Themedian follow-up of 87 patients was 36months and the recurrence rate was 33.3%(29 cases).Cox regression analysis revealed that preoperative AFP-L3%≥10%，macronodular cirrhosis，the number of tumor＞3，themaximaldiameter of tumor＞5 cm，hepatic veins or portal vein tumor thrombus and the elevated levels of HBV-DNA were independent risk factors for postoperative recurrence of hepatocellular carcinoma(all P＜0.05).Conclusions The independent risk factor for the postoperative recurrence of hepatocellular carcinoma are AFP-L3%≥10%，macronodular cirrhosis，the number of tumor ＞3，themaximaldiameter of tumor＞5 cm，hepatic veins or portal vein tumor thrombus and the elevated levels of HBVDNA.

Key words:hepatocellular carcinoma; hepatitis B virusdeoxyribonucleic acid; neoplasm recurrence; perioperative period

原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一［1］。手術切除是治療原發性肝癌的有效方法，但術后復發率較高。本研究對87例行肝癌切除術患者的臨床資料進行回顧性分析，探討肝癌切除術后復發的危險因素。

1　臨床資料

1.1基本資料選擇2008年10月～2014年12月于中山大學附屬第五醫院擇期行肝癌切除術的患者87例，其中男73例、女14例，年齡28～79歲、中位年齡51歲。均經術后病理證實為肝細胞癌。術前肝功能Child-Pugh分級均為A級或B級，未接受經導管動脈化療栓塞、放化療，未服用抗病毒藥物。排除標準:術前合并肺炎、腹膜炎、尿路感染;圍手術期因膽漏、感染性休克、急性肝功能衰竭、肝腎綜合征、肝性腦病等并發癥而死亡;術中腫瘤無法切除而放棄手術;因肝癌破裂出血而急診行手術治療;腫瘤復發行2次手術?；颊呔懈尾糠智谐g。

1.2資料采集

1.2.1術前資料性別、年齡、肝功能Child-Pugh

分級; HBsAg、血清甲胎蛋白異質體L3(AFP-L3)水平;術前及術后第3天檢測血清HBV-DNA水平，手術前后HBV-DNA載量在同一數量級為一致，術前HBV-DNA低于最低檢出限(500 IU/mL)、術后出現可測量值或術后HBV-DNA載量較術前增加≥1個數量級［2］為升高。

1.2.2手術資料出血量、輸血情況、肝門阻斷時間、腫瘤最大直徑、腫瘤數目、肝靜脈和(或)門靜脈癌栓情況、肝硬化程度(最大硬化結節直徑＜0.4 cm為小結節型肝硬化，≥0.4 cm為大結節型肝硬化)［5］。

1.2.3術后資料①病理檢查結果:腫瘤病理類型、組織學分化程度、血管侵犯、切緣情況、肝靜脈和(或)門靜脈癌栓情況等;②術后恢復情況:腹水情況、是否存在二次手術、有無肝腎綜合征出現、有無肝性腦病等。

1.2.4復發情況患者出院后以門診或電話的方式隨訪，術后6個月每月復查1次肝臟CT或B超、肝功能、AFP-L3及胸部X線檢查，6個月至2年每3個月復查1次，2年后每6個月復查1次。以術后復發或死亡為終點，復發標準以影像學診斷為準，如超聲、CT、MRI、肝動脈造影、胸片、PET檢查陽性等，單純AFP-L3升高不作為復發的診斷標準。

1.3統計學方法采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以珋x±s表示，采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。對有統計學意義的因素進行賦值，進一步采用Cox多因素回歸分析影響術后復發的有關危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1復發情況所有病例隨訪至2015年1月，中位隨訪時間36個月(1～74個月)，隨訪期間復發29例(33.3%)。

2.2圍手術期HBV-DNA變化預測肝癌切除術后復發的價值Cox回歸分析顯示，術前AFP-L3≥10%、大結節型肝硬化、腫瘤數目＞3個、腫瘤最大直徑＞5 cm、門靜脈和(或)肝靜脈癌栓及術后HBV-DNA升高是肝癌術后復發的獨立危險因素(P均＜0.05)。見表1。

表1　影響肝癌肝切除術后復發的多因素Cox回歸分析

3　討論

研究顯示，術前HBV-DNA水平與肝癌切除術后患者的生存率相關，肝癌切除術可能引起HBV再激活［3～5］，HBV發生數量級變化，導致患者術后肝硬化加重，肝癌復發率及轉移率增高。但術后HBV-DNA數量級升高對肝癌切除術后復發有無影響少見報道。本研究顯示，術后HBV-DNA數量級升高是肝癌術后復發的獨立危險因素。與以往研究結論相符合。譚友文等［6］研究顯示，復發或轉移率隨著HBV-DNA水平的上升而增加，特別是HBV-DNA水平達到或高于105copies/mL時，原發性肝癌術后的復發率較高。其原因可能是由于HBV復制加劇，在術后較長時間內反復引起肝臟損傷—修復循環，從而誘導肝硬化不斷發展，而肝硬化是肝癌術后復發的惟一獨立危險因素［7，8］;也可能是因為HBV再次誘發和啟動體內的癌變機制造成肝癌的復發等［9］。另外，miR-122和miR-22是HBV特異性miRNAs中的兩類分子，其表達的高低與HBV-DNA水平有關。有研究顯示，術后miR-122和miR-22在乙肝肝癌患者血清中表達上調與肝癌復發轉移率高和預后差密切相關［10］。這也提示術后HBV-DNA數量級升高對肝癌肝切除術后復發具有一定的預測價值。盡管如此，由于術后HBV再激活在短期內并不會加重肝功能損傷，術后抗病毒治療對患者的近期肝功能恢復也并無明顯促進作用［3，4］，因此研究中的患者均未在圍手術期進行抗病毒治療。但根據研究結果，對于HBV相關性肝癌，術后遠期抗病毒治療具有一定的臨床意義。

肝癌切除術后的復發與多種因素有關。既往研究顯示，腫瘤直徑是預測肝癌微血管侵犯的獨立因素，而微血管侵犯是預測肝癌患者術后早期復發的獨立危險因素［11，12］;肝癌患者術前的腫瘤數目及脈管內癌栓是影響肝癌術后早期復發的重要因素［13］; AFP-L3在肝癌的早期診斷方面

較AFP具有更高的特異性，且可以作為HCC的獨立預后指標［14］，AFP-L3陽性患者腫瘤多處于進展期，容易發生早期轉移，預后不良的肝癌患者AFP-L3的陽性率更高［15］。本研究結果顯示，術前AFP-L3≥10%、大結節型肝硬化、腫瘤數目＞3個、腫瘤最大直徑＞5 cm、門靜脈和(或)肝靜脈癌栓是肝癌術后復發的獨立危險因素，與以往文獻報道相符。本研究中單因素相關性分析顯示，HBsAg表達情況、肝硬化類型與術后復發具有相關性。與閻濤等［7］的研究結果類似，均提示乙肝基礎上的肝硬化程度是影響肝癌術后總生存的影響因素。單因素相關性分析顯示性別差異與術后復發率相關，其原因可能與女性HBV攜帶率低于男性有關;但Cox回歸分析并未得出相應結論，除與干擾因素有關之外，尚需進一步研究。有研究認為，術前肝功能Child-Pugh分級、切緣陽性等因素與肝癌切除術后生存率有關。但本研究中Cox回歸分析并未得出相應結論，其原因可能包括:①樣本數不夠多，隨訪時間不夠長，各因素之間可能存在相互干擾;②本研究選取的統計方法為Cox多因素回歸分析，未排除相關影響因素。

綜上所述，圍手術期HBV-DNA數量級升高是影響肝癌切除術后復發的獨立危險因素，對于HBV相關性肝癌，術后遠期抗病毒治療具有一定的臨床意義。

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收稿日期:( 2015-01-18)

通信作者簡介:朱耿隆(1979-)，男，主治醫師。研究方向為肝膽胰外科疾病的診斷及治療。E-mail: 25439850@ qq.com

作者簡介:第一林志東(1977-)，男，主治醫師。研究方向為肝膽、乳腺、甲狀腺疾病的診斷及治療。E-mail: 2528894435@ qq.com

基金項目:廣東省自然科學基金博士科研啟動項目(10451008901004816)。

文章編號:1002-266X(2015)34-0016-03

文獻標志碼:A

中圖分類號:R735.7

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.34.006