單次靜脈注射曲馬多治療寒戰的最低有效劑量

姜景衛 魯華榮 毛美娟 周召文

單次靜脈注射曲馬多治療寒戰的最低有效劑量

姜景衛 魯華榮 毛美娟 周召文

目的 確定單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產及其他寒戰患者的最低有效劑量（MED）。方法 選擇40例圍術期寒戰患者，其中剖宮產寒戰患者20例，其他寒戰患者20例，均采用Dixon序貫法進行試驗，第1例患者單次靜脈注射曲馬多起始劑量為0.5mg/kg，若寒戰未緩解或患者感覺仍在不由自主顫抖，則記為治療無效，下1例患者所用靜脈注射曲馬多上調一個劑量，反之記為治療有效，下調一個劑量，相鄰劑量之間的比值為1.1。同時觀察兩組患者惡心嘔吐發生情況。采用Probit概率單位回歸法計算單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產及其他寒戰患者的MED及其95%可信區間（95%CI）。結果 單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產及其他寒戰患者的的MED及95%可信區間（CI）分別是0.424mg/kg（0.408～0.439mg/kg）、0.485mg/kg（0.467～0.504mg/kg）。兩組各有2例出現惡心反應，但未出現嘔吐現象。結論 單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產及其他寒戰患者的的MED分別是0.424mg/kg、0.485mg/kg。

曲馬多 寒戰 劑量效應關系 藥物

寒戰是臨床麻醉的常見并發癥，是指患者在麻醉期間出現不自主的肌肉收縮抽動，發生率為5%～65%［1］。臨床上常采用曲馬多治療寒戰［2］，效果明顯，但惡心、嘔吐發生率較高［3］。為了保持曲馬多的療效，減少不良反應，本資料中采用Dixon序貫法研究單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產及其他寒戰患者的最低有效劑量（MED），即半數有效劑量（ED50），為臨床合理用藥提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2014年5月本院在椎管內麻醉后出現的寒戰患者40例，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡19～61歲，體重45～76kg。其中剖宮產寒戰患者20例，年齡19～33歲。體質量47～76kg。其他寒戰患者20例，年齡19～61歲。體質量45～71kg。包括闌尾手術4例、脛腓骨手術11例、股骨手術5例。本項目經本院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者術前未用藥，入手術室后開放上肢靜脈，鼻導管給氧，監測血壓（SBP、DBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）等。均在硬膜外麻醉下手術。麻醉效果確切后開始手術。當患者圍術期出現寒戰，訴上肢、頸和頜部肌群等不由自主顫抖時，在第一時間靜脈注射曲馬多（德國格蘭泰有限公司），采用Dixon序貫法［4］進行試驗，靜脈注射曲馬多的起始劑量為0.5mg/kg，若寒戰未緩解或患者感覺仍在不由自主顫抖，則記為治療無效，下1例患者所用靜脈注射曲馬多上調一個劑量，反之記為治療有效，下調一個劑量。試驗終止時≥5個上-下周期，相鄰劑量之間的比值為1.1。

1.3 觀察指標 由另一名不清楚曲馬多用量的麻醉醫生根據患者寒戰的程度分級［5］，并對治療效果進行評價。0級：無寒戰發生。Ⅰ級：有寒戰發生較輕微，面部或頸部肌肉抽動較輕微，上肢不出現隨意運動，但患者的心電圖有干擾出現。Ⅱ級：有寒戰發生程度處于中級，出現明顯顫抖的肌群＞1組。Ⅲ級：有寒戰發生較為嚴重，全身大群肌肉出現抖動。治療有效的標準為寒戰程度最少降一級，否則視為治療無效；同時觀察治療后惡心、嘔吐發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。對容量進行對數轉換后，采用Probit概率單位回歸法計算單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產及其他寒戰患者的MED及95%可信區間（CI）。

2 結果

2.1 兩組治療寒戰的效果 剖宮產寒戰組中Ⅰ級10例，Ⅱ級8例，Ⅲ級2例，經曲馬多治療，好轉11例；其他寒戰患者組中Ⅰ級11例，Ⅱ級6例，Ⅲ級3例，經曲馬多治療，好轉10例。單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產及其他寒戰患者的MED及95%CI分別是0.424mg/kg（0.408～0.439mg/kg）、0.485mg/kg （0.467～0.504mg/kg）。

2.2 兩組不良反應情況 兩組各有2例出現惡心，但未出現嘔吐現象。

3 討論

椎管內麻醉后寒戰的發生機制尚未完全清楚。手術室內溫度過低、手術消毒及沖洗、麻醉后血管擴張致散熱增多及患者情緒緊張等因素均可以引起患者寒戰。據目前的研究，人體溫度可分為體核溫度和體表溫度，當體溫低時會出現血管收縮及寒戰，寒戰其實是機體對體核溫度下降（達到寒戰閾值）的一種體溫調節反應，其目的是維持體核溫度閾值。

曲馬多治療寒戰效果明顯，其作用機制可能是其抑制5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）的再攝取，并促進5-HT釋放，使脊髓水平突觸小體中的5-HT和NE濃度增高，從而起到阻斷寒戰作用［2］。也有研究證實，5-HT和NE均能調節體溫作用，曲馬多通過對體溫中樞的調節作用提高了寒戰閾而達到治療作用。臨床應用曲馬多治療，最常見的不良反應是惡心、嘔吐等胃腸反應，其發生可能與曲馬多興奮延腦催吐化學感受區有關，前期的研究［6］顯示隨著曲馬多劑量的減少，惡心、嘔吐發生率降低，可見惡心、嘔吐發生率與曲馬多血藥濃度有關。為了減少不良反應，探求曲馬多最低有效治療劑量，本資料通過序貫法進行試驗，結果發現劑量越低惡心嘔吐發生率越少，本資料中4例出現惡心反應，未出現明顯的惡心嘔吐現象，可能與單次靜脈注射曲馬多的量較小有關。本資料采用雙盲法，盡量避免人為的信息偏倚。

Dixon序貫法是研究藥物量效關系的經典方法，由于所選藥物劑量集中在ED50附近，所以采用較少的樣本量即可得到準確的ED50，其樣本數量比分組方法減少約30%～40%。本資料每組選擇20例，顯示的結果表明，單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產及其他手術寒戰患者的MED及95%CI分別是0.424mg/kg （0.408～0.439mg/kg）、0.485mg/kg（0.467～0.504mg/kg）。兩者結果不一樣，剖宮產寒戰患者的用量要少，可能與產婦特殊的生理特征有關，孕婦后期血容量增加30%～45%，激素水平也明顯升高，可能是這些變化使延腦催吐化學感受區對曲馬多的敏感性增加。

1 孟慶花.椎管內麻醉后寒戰的影響因素及治療.重慶醫學，2012，41（13）：1335～1338.

2 姜景衛，毛美娟，毛桂琴，等.足三里穴位注射曲馬多預防剖宮產寒戰的效果觀察.中國中醫急癥，2014，23（4）：684～685.

3 李月斗.鹽酸右美托咪定對預防剖宮產患者椎管內麻醉期間寒戰反應的效果分析.中外醫學研究，2015，13（20）：56～57.

4 Dixon WJ，Massey FJ.Introduction to statistical analysis.4th ed.New York：McGraw～Hill， 1993.428～430.

5 王品才，陳新忠.小劑量舒芬太尼在剖宮產術麻醉中對寒戰和牽拉痛預防作用的研究.中國現代醫生，2014，35（12）： 75～78.

6 姜景衛，毛桂琴，何利方，等.不同劑量曲馬多對剖宮產患者寒戰治療的效果觀察.浙江臨床醫學，2013，15（5）：688～689.

浙江省江山市科技局資助項目（2013F04）

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