結腸創(chuàng)傷Ⅰ期手術適應證的探討

丁祥飛 陳佑江 吳云陽 周魁平 陳 偉 周輝生

結腸創(chuàng)傷Ⅰ期手術適應證的探討

丁祥飛 陳佑江 吳云陽 周魁平 陳 偉 周輝生

目的 探討結腸創(chuàng)傷Ⅰ期手術的適應證，提高結腸創(chuàng)傷Ⅰ期手術率，降低并發(fā)癥和病死率。方法 對手術治療的96例結腸創(chuàng)傷患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 96例中單純結腸創(chuàng)傷31例，合并傷65例。Ⅰ期手術治療85例均痊愈，無腸瘺及死亡。Ⅱ期手術治療11例，治愈8例，死亡3例。結論 結腸創(chuàng)傷的Ⅰ期手術安全、可行，依據(jù)患者全身狀況，其手術適應證可適當放寬。

結腸/損傷 創(chuàng)傷和損傷/外科學

伴隨著國內汽車交通運輸業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展，近年結腸創(chuàng)傷發(fā)生率呈上升趨勢。本院自2010年1月至2015年1月收治結腸創(chuàng)傷并行手術96例，其中Ⅰ期手術85例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 96例中男61例，女35例；年齡13～70歲。閉合性損傷 69例，其中交通傷 46例，墜落傷18例，擠壓傷5例；開放性損傷27例，其中刀刺傷19例，槍彈傷3例，醫(yī)源性損傷5例。8h內就診者 89例，8～24h就診者7例。入院時有不同程度休克者35例，76例有典型腹膜炎體征。

1.2 損傷程度及部位 結腸創(chuàng)傷程度按Shannon等［1］分級方法：Ⅰ級7例；Ⅱ級25例；Ⅲ級33例；Ⅳ級17例；Ⅴ級14例。單純結腸創(chuàng)傷31例，合并傷65例，其中合并胃、小腸及其系膜血管損傷25例，脾破裂13例，肝破裂9例，胰腺4例，十二指腸損傷3例，腎損傷2例，肺挫傷8例，頭顱損傷2例，骨盆及脊柱骨折3例，合并≥3個臟器損傷6例。

2 結果

Ⅰ期手術治療85例，其中Ⅰ期修補37例，Ⅰ期腸切除吻合48例。術后經抗炎、引流或靜脈營養(yǎng)等治療均痊愈，無腸瘺發(fā)生，無死亡病例。Ⅱ期手術11例，其中腸破裂修補或損傷腸部分切除吻合加近端造瘺術7例，結腸創(chuàng)傷部位造瘺術4例。痊愈8例，死亡3例，1例死于術后難以控制的全身重度感染，1例死于雙肺重度挫傷、呼吸窘迫綜合征，1例死于重型腦挫裂傷、腦疝。

3 討論

自20世紀70年代以后，隨著臨床認知水平的提高和外科技術的進步，結腸創(chuàng)傷Ⅰ期手術已越來越被大多數(shù)外科醫(yī)生所接受。Nelson等［2］對1996～2001年底發(fā)表的有關結腸貫通傷的患者行Ⅰ期手術及糞便轉流術的隨機對照研究文獻進行了Meta分析，結果顯示兩組之間的病死率無顯著差異，并且Ⅰ期手術組并發(fā)癥低于Ⅱ期手術組。Sharpe等［3］長達15年研究結果顯示，結腸創(chuàng)傷Ⅰ期手術吻合口瘺發(fā)生率與擇期結腸切除水平相當。

目前結腸創(chuàng)傷Ⅰ期手術的療效雖然被外科學界認可，但Ⅰ期手術的適應證是臨床一直存在爭議的課題，目前被多數(shù)學者認可的Ⅰ期手術指征：（1）右半結腸創(chuàng)傷。（2）受傷時間＜8h。（3）結腸漿膜損傷及＜兩處結腸穿孔。（4）結腸破裂直徑＜50%的腸管，腹腔糞便污染較小。（5）合并傷≤2個器官。（6）年齡＜60周歲，無心肺肝腎等合并癥。（7）無失血性休克或失血休克得以糾正。此適應證臨床適用病例有限，大部分患者不得不采取Ⅱ期手術。近10余年國內外學者對結腸創(chuàng)傷Ⅰ期手術做了大量研究，對其適應證提出許多獨到的見解。Faria等［4］研究結果顯示，受傷器官數(shù)量和創(chuàng)傷距離手術的時間均是決定腸道創(chuàng)傷患者預后的重要指標，認為縮短創(chuàng)傷距離手術的時間是影響Ⅰ期手術效果和患者預后的重要因素。Miller等［5］的臨床研究表明，對于結腸創(chuàng)傷患者，如果輸血量≥6U，或有嚴重的器官合并癥如慢性腎功能衰竭或心臟功能衰竭等，一旦行Ⅰ期切除吻合，吻合口瘺的發(fā)生率可高達14%，其中33%的吻合口瘺患者死亡，故這類患者應予轉流性造口。

作者在臨床研究中體會救治時間是影響結腸創(chuàng)傷治療效果的重要因素，延誤救治不但增加失血量，惡化生理狀況和器官功能，也加重腹腔污染程度，感染加重導致全身炎癥反應綜合征（SIRS），對患者預后及吻合口愈合極為不利。因此，結腸創(chuàng)傷若爭取Ⅰ期手術并避免吻合口瘺發(fā)生，嚴格控制創(chuàng)傷距離手術的時間尤為重要，目前外科界公認受傷時間＜8h為安全界限。但在臨床中作者發(fā)現(xiàn)對結腸破口較小、無重要臟器損傷、失血量少、無心肺肝腎等慢性疾病的患者，Ⅰ期手術的時間指征可以適當放寬。本組2例腹部刀刺傷患者及1例結腸鏡檢查損傷患者，在外院均未及時發(fā)現(xiàn)降結腸創(chuàng)傷，轉至本院時距受傷已接近24h，但入院時患者生命體征平穩(wěn)，尚無全身重度感染表現(xiàn)，急診術中見結腸破口小，腹腔感染局限，Ⅰ期修補結腸創(chuàng)口，充分沖洗引流，患者均順利康復出院。作者強調救治時間的重要性，但若結腸創(chuàng)傷所致感染尚未對機體生理和重要臟器造成明顯傷害，建議24h內仍可采取Ⅰ期手術。

失血量和重要臟器合并傷是影響結腸創(chuàng)傷治療效果的另一重要因素。中重度失血性休克和重要臟器嚴重合并傷會導致全身生理狀況不穩(wěn)定、臟器功能障礙，進而導致結腸血管灌注不足，腸壁組織缺血、缺氧，影響結腸愈合。Miller等［5］的臨床研究表明輸血量＞6 U以及有嚴重的器官合并癥是結腸吻合口瘺的危險因素。作者體會若患者輸血＞1000ml仍難以糾正休克或血循環(huán)不穩(wěn)定的患者，應為結腸創(chuàng)傷Ⅰ期手術的禁忌癥。肝腎合并傷一般不會導致相應臟器功能障礙，但合并頭部、脊髓、雙肺中重度損傷及嚴重的骨盆擠壓傷、擠壓綜合征，會導致昏迷、截癱、低氧血癥及急性腎功能衰竭，圍手術期患者生理狀況難以及時改善，影響結腸傷口愈合，應采取轉流性造口術為妥。

傳統(tǒng)的觀點認為結腸破裂直徑＞50%的腸管、結腸供血障礙及腹腔糞便污染重（＞2個象限），均應轉作Ⅱ期手術處理。作者通過臨床研究認為結腸創(chuàng)傷的傷口情況及腹腔污染程度，對Ⅰ期手術吻合口愈合影響較小。對于結腸破口較大、局部挫裂傷嚴重的可予以充分切除清創(chuàng)，結腸供應血管損傷行血供受損的腸管一并切除，保證吻合口血供及腸壁組織活力。但對于結腸供應血管彌漫性挫傷、腹膜后廣泛血腫形成的患者，可能受累腸管較長且血供欠佳，但腸管活力尚可，廣泛切除會給患者帶來不必要的創(chuàng)傷，而直接Ⅰ期手術效果不可靠，吻合口瘺的發(fā)生率高。此類患者建議行近端糞便轉流，術后擇期造口還納。腹膜炎及重度腹腔污染不是導致結腸吻合口瘺的直接原因，近年來大量的回顧性研究和幾項前瞻性研究已經證明，在腹膜炎存在的情況下行結腸切除吻合術是安全的，與無腹膜炎的結腸吻合比較，吻合口瘺的發(fā)生率無明顯增加［4-5］。作者認為影響吻合口愈合的重要因素是無明顯全身中毒反應、感染性休克，若腹腔感染已導致明顯全身炎癥反應，則大量炎癥介質釋放，全身生理狀況和器官功能均受波及，吻合口局部微循環(huán)供血供氧差，修復能力減弱，必然影響愈合，應為結腸創(chuàng)傷Ⅰ期手術的禁忌癥。

隨著生活水平及醫(yī)療衛(wèi)生條件的提高，國人健康狀況得到極大改善，生存年齡明顯延長，現(xiàn)在普遍認為＞65歲才歸為老齡，許多70歲左右老年人的身體各項指標與青壯年無明顯差異。本組研究中60～70歲患者5例，受傷前身體狀況良好，均無糖尿病、腫瘤及重要臟器慢性疾病，經Ⅰ期手術治療均恢復良好，痊愈出院。因此作者認為，若結腸損傷的老年患者無重大慢性疾病，Ⅰ期手術指征可放寬至70歲。

作者總結相關臨床經驗，認為結腸創(chuàng)傷Ⅰ期手術的適應證可適當放寬，建議Ⅰ期手術指征：（1）受傷時間以8h內為宜，對無重要臟器損傷、失血性或感染性休克的青壯年患者，時間可適當放寬，控制在24h以內。（2）無失血性休克，或輕中度失血性休克輸血（輸血量＜1000ml）補液后得以糾正，血液動力學穩(wěn)定。（3）結腸破口≤3個部位，或受損腸管較短且血供較好。（4）無重要臟器損傷，或合并重要臟器損傷但無相應臟器功能障礙。（5）腹腔糞便污染未引起明顯全身炎癥反應、感染性休克。（6）年齡≤70周歲，營養(yǎng)良好，無糖尿病、腫瘤及重要臟器慢性疾病。

綜上所述，對于結腸創(chuàng)傷患者，救治時間及全身狀況是影響結腸Ⅰ期手術吻合口愈合的關鍵因素，若患者全身狀況尚可，其Ⅰ期手術的適應證可適當放寬。

［1］ Shannon FL,Moore EE．Primary repair of the colon:when is it a safe alternative? Surgery,1985,98(4):851-860．

［2］ Nelson R,Singer M．Primary repair for penetrating coloninjuries．Cochrane Database Syst Rev,2003,3:CD002247．

［3］ Sharpe JP, Magnotti LJ, Weinberg JA, et al． Adherence to a simplified management algorithm reduces morbidity and mortality after penetrating colon injuries: a 15-year experience． J Am Coll Surg, 2012, 214(4): 591-597．

［4］ Faria GR, Almeida AB, Moreira H, et al． Prognostic factors for traumatic bowel injuries:killing time． World J Surg, 2012, 36(4): 807-812．

［5］ Miller PR, Fabian TC, Cmce MA, et al． Improving outcomes following penetrating colon wounds: application of a clinical pathway． Ann Surg, 2002, 235(6): 775-781．

Objective To study the indications of one-stage operation for colon injury，Improve one-stage operation rates and reduce complications and mortality in colon injury. Methods Retrospective analysis was made on the clinic data of 96 cases with colon injury treated by surgery. Results 31 patients had colon injury only，65 had combined injuries. 85 patients treated by one-stage operation，no intestinal fstula and death occurred.In 11 patients treated by two-stage operation，8 patients cured but 3 died. Conclusions One-stage operation for colon injury is safe and feasible.According to the general condition of patients，the indications may be relaxed.

Colon/inj Wounds and injuries/surg

541002 廣西桂林 中國人民解放軍第181醫(yī)院普外科