VSD技術聯合逆行腓腸神經皮瓣修復下肢皮膚軟組織缺損的臨床應用

吳世良 張開坤 曹 華 齊武林 盛 斌

VSD技術聯合逆行腓腸神經皮瓣修復下肢皮膚軟組織缺損的臨床應用

吳世良 張開坤 曹 華 齊武林 盛 斌

目的 總結負壓封閉引流治療結合逆行腓腸神經皮瓣的臨床應用經驗。方法 選取2012年3月至2016年3月期間收治的下肢軟組織缺損患者38例作為觀察對象。應用封閉式負壓引流聯合逆行腓腸神經皮瓣治療上述病例之下肢巨大軟組織缺損創面。結果 一般采用封閉式負壓引流技術（VSD）7～10d，傷口均無感染，創面縮小，肉芽新鮮，38例皮瓣均安全存活，此方法可修復小腿中下段、內外踝部、足跟部、足背部創面，效果良好。結論 負壓封閉引流加逆行腓腸神經皮瓣修復下肢軟組織缺損，可有效控制創面感染，手術操作簡便，皮瓣成活率高。

負壓封閉引流 逆行腓腸神經皮瓣 下肢 軟組織缺損

隨著公路交通的發展和城市化步伐加快，骨科急診中開放性損傷患者不斷增加，而小腿及足踝部是這類損傷的易發部位，由于局部軟組織較少，創傷后常導致骨組織或腱性組織暴露，且損傷致周圍軟組織條件差，如創面較大，多不具備一期植皮條件，既往臨床多采用常規換藥后植皮、帶血管蒂皮瓣或肌皮瓣修復缺損，這種方法病程長，感染幾率大，易因皮瓣壞死而致治療失敗［1］。目前臨床采用封閉式負壓引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）覆蓋四肢皮膚軟組織較大缺損的創面，以預防感染、培養健康肉芽組織，有效縮短了治療時間，避免交叉感染［2-3］。本院于2012年3月至2016年3月利用該方法治療下肢軟組織缺損患者38例，取得良好的療效。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例患者中男21例，女17例；年齡11～68歲，平均年齡30.6歲。致傷原因：車禍傷19例，機器絞傷15例，爆炸傷4例。其中多發傷8例，＞2個創面5例。損傷部位：小腿中下段12例，踝部6例，足背部7例，足跟部及跟腱部13例。創面缺損范圍為10 cm×10cm～20cm×20cm。創面軟組織挫傷嚴重，其中10例小腿皮膚缺損者均伴有較嚴重肌肉損傷，6例創面碾挫污染較嚴重，皮膚無血運。本組病例中伴骨外露14例，合并肌腱外露8例，脛骨骨折7例，脛腓骨骨折11例，所選擇病例中不含下肢其他部位骨折。受傷至手術時間為1.5～12 h，平均6.5 h。

1.2 材料 由3部分組成：（1）山東威高集團醫用高分子制品有限公司提供的一次性VSD負壓引流敷料，為創面封閉主體。（2）生物半透膜由美國3M公司生產。（3）負壓引流瓶使用國產普通負壓引流瓶，連接墻壁負壓吸引，維持壓力-16～-10kPa。

1.3 方法 創面給予徹底清創，一期修復肌腱及肌肉損傷，18例骨折患者行骨折復位并外固定架固定。然后依據創面大小，將帶有硬質硅膠引流管的VSD負壓引流敷料填充或覆蓋創面，按照創面的大小和形狀將上述一次性高分子負壓吸引墊裁剪成與創面一樣的形狀覆蓋于創面，周邊用3M手術貼膜予以封閉，在吸引墊上剪孔外接引流管，引流管通過負壓引流瓶連接于病房床頭中心負壓，術后觀察引流液量、引流液性狀、肢體腫脹、遠端血運、感覺情況及全身癥狀。7～10d后去除VSD，其中7例拆除VSD后見創面基底仍有壞死組織，給予更換VSD繼續治療5d后創面達皮瓣轉移前要求，即創面肉芽組織呈紅色新鮮細顆粒狀，并局部無炎性滲出及壞死組織。再次手術以帶腓腸神經營養血管蒂逆行皮瓣覆蓋創面。選擇跟腱和外踝中點與腘窩中點連線為軸線，外踝中點上約5cm為旋轉軸點，依據創面大小設計皮瓣，要求皮瓣比創面略大1.5cm，分離面在深筋膜下組織間隙，切取皮瓣時保證腓腸神經營養血管及小隱靜脈包含在皮瓣內，皮瓣筋膜蒂寬＞3cm，一般約為3～5cm。皮瓣經皮下隧道移位至受區并與皮膚稀疏縫合，小隱靜脈近端與受區靜脈行血管吻合。局部多點置多個橡皮引流條，供皮瓣區用中厚皮片覆蓋。

2 結果

本組38例中采用VSD治療1次31例，2次7例。均于術后7～10d后去除VSD，其中7例拆除VSD后見創面基底仍有壞死組織，創面情況不能滿足皮瓣轉移要求，遂給予再次清創后更換VSD繼續治療，于5d后拆除VSD，見創面已無壞死組織，同時可見表面形成新鮮紅色細顆粒狀肉芽組織，可滿足皮瓣轉移要求，取逆行腓腸神經皮瓣覆蓋創面。6例于皮瓣轉移術后10d出現皮瓣切口遠端皮緣部分壞死，經換藥后創面愈合；1例于皮瓣轉移術后2 d出現靜脈危象，檢查后發現皮瓣蒂部縫合過緊，立即拆除蒂部部分縫合線，局部以TDP烤燈照射保溫，使用肝素等降低血液粘稠度，罌粟堿肌肉注射以解除血管痙攣后獲緩解，2周后皮瓣成活，并在以后病例中注意強調蒂部縫合時松緊適度，其后未再發生類似情況。其余31例術后皮瓣順利成活，創口Ⅰ期愈合。供區游離植皮均Ⅰ期愈合成活。37例獲隨訪，1例因聯系方式變動于術后3個月隨訪中斷，隨訪時間8～12個月，平均10個月。皮瓣與周圍皮膚色澤相近，無明顯臃腫，質地較好，局部無破潰。18例骨折于術后5～10個月達骨性愈合。

3 討論

近年來，隨著下肢開放性骨折合并軟組織缺損發病率的逐年增高，安全有效的外科治療開始逐漸受到人們的重視。下肢尤其是小腿及足踝部創傷因為解剖學特點和損傷特點，臨床治療也有其特點，具體表現在，此部位損傷多為高能量損傷，損傷后易導致局部皮膚軟組織的壞死，造成深部組織外露，給肢體功能的恢復帶來較大影響，嚴重者導致肢體病殘。小腿及足踝部軟組織菲薄，創面容易感染導致長久不愈合，但是傳統方法治療這類病例周期漫長，多次反復清創、換藥直到創面潔凈才能行二期皮瓣治療，大部分患者因長期臥床而導致靜脈栓塞、褥瘡、感染、墜積性肺炎等嚴重并發癥，不但增加醫師工作量和患者痛苦及住院時間，也增加了患者經濟負擔。

VSD是一種創傷外科治療急、慢性創傷創面及（或）創腔的新技術，1992年由德國ULM大學創傷外科F1eisehmann博士提出并應用于臨床［4］。與傳統治療方法相比，VSD明顯縮短了創面愈合和患者住院的時間，為早期功能鍛煉提供了可能性。該技術治療的原理是利用醫用高分子泡沫材料作為創面引流的有效介質，通過引流管傳遞高負壓至醫用泡沫材料，均勻全面分布在附著于創面的醫用泡沫材料的表面，同時由于泡沫材料的高度可塑性，保證了負壓的作用點廣泛，作用力有效。而且，其封閉的創面與外界隔絕，防止污染和交叉感染，并保證負壓的持續有效存在。持續的負壓使創面滲出物即可被吸走，有效保持創面清潔的同時抑制了細菌生長。負壓本身能加速病變組織腫脹消退，改善局部微循環，促進、刺激肉芽生長，加速創面愈合。負壓封閉引流的創面滲出物隨時被引出，減少了創面細菌數量，消除了細菌的培養基，從而抑制細菌的生長繁殖，阻止感染的擴散和毒素的吸收，顯著加快腔隙的閉合和感染創面的愈合［5］。

1992年Masquelet等［6］報道腓腸神經伴行血管蒂逆行島狀皮瓣臨床應用以來，得到了國內學者廣泛關注，并大量應用于修復小腿中下段、跟腱區、足踝部及足背皮膚較大缺損。此皮瓣的設計因其具有相對健全的血管神經系統，保證了其恒定的血運和營養供應。但是，據文獻報道該皮瓣部分壞死率可達14%～16.6%［7-8］。所以在手術操作中皮瓣設計應略大于創面約1.5cm，切取皮瓣時必須保證腓腸神經營養血管及小隱靜脈包含在皮瓣內，皮瓣筋膜蒂寬一般為3～5cm，最大程度的保障皮瓣的血運。同時要注意皮瓣蒂部穿行隧道的“通暢”，避免蒂部受壓及銳角扭轉，為增加靜脈回流以有效減輕術后皮瓣腫脹，對小隱靜脈近端與受區靜脈均行血管吻合，本組病例中6例術后出現皮瓣皮緣部分壞死，1例于皮瓣轉移術后出現血管危象，均對癥處理后緩解。

［1］ 曾炳芳,主編．創傷骨科新進展．北京:人民衛生出版社,2013:848．

［2］ 楊大威,李衛,孫丕云,等．封閉式負壓引流技術聯合腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復下肢皮膚軟組織大面積缺損．中國修復重建外科雜志,2010,24(4):510-511．

［3］ 沈余明,向東,王乃佐,等．腓動脈穿支供血的腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣肌皮瓣臨床應用．中國修復重建外科雜志,2006,20(3):256-258．

［4］ 裘華德,王彥峰．負壓封閉引流技術介紹．中國實用外科雜志,1998,18:233

［5］ 張勝利,張佳,王連梅,等．負壓封閉引流加逆行腓腸神經皮瓣在下肢軟組織缺損中的應用．中國美容醫學,2013,22(1):120-122．

［6］ Masquelet AC,Romana MC,WolfG．Skin island falps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatom icstudy and clinical experience in the leg．Plasti Reconstr Surg,1992,89:1115．

［7］ Yilmaz M,Karatas O,Barutcu A．The distally based superficial sural artery island flap:clinical experiences and modifications．Plast reconstr surg, 1998,102(7):2358-2367．

［8］ Costa-ferreira A,Reis J,Pino C,et al． The distally based is land superficial sural artery flap:clinical experience with 36 flaps．Ann plast surg, 2001,46(3):308-313．

Objective To sum up the experiences of the clinical application of the combined method of vacuum sealing drainage （VSD）and retrograde suraI nerve fap. Methods 38 cases of patients with soft tissue defect of lower limb to our hospital from March 2012 to March 2016 were selected as research objects.Clinical study was done on 38 cases with open skin and soft tissue defects using VSD combined with retrograde suraI nerve fap. Results After 7-10days of the application of VSD device，the wounds generally were clean，and had no signs of infection or bacterial colonization. In 38 cases the skin faps survive.The faps could repair the wound surfaces on the middle and lower parts of the calf，the external and internal malleoius，heel and instep which show good effects. Conclusions Using VSD and skin fap to repair the soft tissue defect of lower limb can effectively control wound infection，the surgery is easy to operate and the survival rate of skin faps is high.

Vacuum sealing drainage Retrograde suraI nerve fap Lower limb Soft tissue defect

311121 杭州市余杭區第二人民醫院