血清降鈣素原對非膽源性中度重癥急性胰腺炎抗菌藥物應用的臨床指導

金穎　徐華　陳易　姚學敏　陳小冬　金菲　吳曉英　吳強

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血清降鈣素原對非膽源性中度重癥急性胰腺炎抗菌藥物應用的臨床指導

金穎徐華陳易姚學敏陳小冬金菲吳曉英吳強

中度重癥急性胰腺炎(MSAP)是《中國急性胰腺炎診治

指南(2003年，上海)》[1]新定義的一個類型。新指南同時也指出，對于非膽源性急性胰腺炎(AP)不推薦預防性使用抗生素，但對于膽源性輕癥急性胰腺炎(MAP)或伴有感染的MSAP應常規使用抗菌藥物。目前公認的SAP合并胰腺感染的判斷標準[2]，包括CT顯示胰床和(或)胰腺周圍壞死組織內有小而不規則的氣泡及胰腺細針穿刺病原學檢查，在臨床實踐中有較大限制，而傳統與感染相關的血液指標，如血WBC、中性粒細胞及CRP，在未并發感染的AP時亦常明顯增高。本研究應用血清降鈣素原( procalcitonin，PCT)水平[3]指導非膽源性MSAP抗生素的使用，觀察其對胰腺炎病程的影響，探討其臨床指導價值。

一、資料與方法

1．研究對象：收集2012年9月至2015年6月間蘇州市吳江區第一人民醫院收治的非膽源性MSAP患者，診斷均符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)》的標準。排除標準：(1)入院時即存在其他感染的，如合并肺部感染、泌尿道感染等；(2)按照2013年指南應常規使用抗生素，如明確的膽源性胰腺炎； (3)入院前合并可能影響預后的嚴重疾病，包括嚴重心腦血管疾病、自身免疫系統疾病及嚴重衰竭性疾病如惡性腫瘤等； (4)慢性胰腺炎；(5)入院72 h內即轉院或其他原因自動出院等由于非治療因素嚴重影響統計意義者。

將2014年2月至2015年6月間根據血清PCT水平指導應用抗生素組的非膽源性MSAP患者歸為A組，將2012年9月至2014年1月間尚未開始以血清PCT作指導、經驗性預防性應用抗生素的非膽源性MSAP患者歸為B組。A組又分為血清PCT不高而未應用抗生素的A1組，入院初血清PCT>0.5μg/L且早期應用抗生素的A2組，入院初PCT不高未應用抗生素而隨著病情進展又應用抗生素的A3組。

2．應用抗生素治療的指征：(1)血清PCT>0.5μg/L，且排除非感染因素致血PCT水平升高者；(2)血清PCT≤0.5 μg/L，但臨床上出現其他使用抗生素指征者，如病程中出現明確的肺部感染、高熱持續不退48 h伴腹膜炎體征加重考慮胰腺壞死合并感染等情況。

3．觀察指標：常規檢測患者血清CRP水平及WBC。A組患者入院初均采用武漢明德生物科技有限責任公司生產的試劑盒，應用免疫層析法測定血PCT水平。檢測靈敏度為0.1 μg/L，參考范圍0～0.5 μg/L。記錄患者入院后出現肛門排氣及排便時間、開放飲食時間及住院時間。

二、結果

1．一般資料：A組17例，其中男性14例，女性3例，年齡27～69歲，平均(44±11)歲；B組11例，其中男性10例，女性1例，年齡25～60歲，平均(38±11)歲。A組與B組的性別比、年齡差異均無統計學意義。A組患者WBC、中性粒細胞、CRP、血清三酰甘油(TG)水平分別為(14.11±3.71)×109/L 、(12.02±3.46)×109/L、(137.9±44.9) mg/L、(25.95±14.81) mmol/L；B組分別為(14.34±6.30)×109/L、(12.51±6.11)×109/L、(132.4±51.6)mg/L、(29.66±37.30)mmol/L。兩組間差異均無統計學意義。

A組中A1組8例，A2組7例，A3組2例。A1、A2、A3組的WBC分別為(14.77±4.25)、(12.86±3.38)、(15.84±2.06)×109/L；中性粒細胞為(12.43±4.08)、(11.03±3.18)、(13.88±1.25)×109/L；CRP為(124.9±52.7)、(153.2±38.2)、(136.8±33.1)mg/L，TG為(21.88±11.03)、(30.59±8.71)、(25.95±31.13)mmol/L。各亞組間的差異及亞組與B組間的差異也均無統計學意義。

2．兩組排氣、排便、開放飲食時間及住院天數的比較：A組入院后出現肛門排氣、排便、開放飲食時間及住院時間分別為(39.1±33.3)h、(54.2±43.1)h、(8.0±3.8)d、(18.2±8.3)d； B組為(33.6±23.2)h、(42.0±23.6)h、(7.0±1.8)d、(17.5±6.2)d。兩組間的差異均無統計學意義。

A1組入院后出現肛門排氣、排便、開放飲食時間及住院時間分別為(38.1±36.5)h、(54.3±50.1)h、(5.4±1.5)d、(11.0±2.6)d；A2組為(42.4±36.3)h、(42.4±36.3)h、(10.0±2.7)d、(25.4±5.8)d；A3組為(35.1±17.7) h、(43.5±0.7)h、(11.5±7.8)d、(21.5±7.8)d。各亞組間及與B組間的肛門排氣、排便時間的差異均無統計學意義；A1組開放飲食時間最早，與A2、A3組的差異均有統計學意義(P值均<0.05)，而與B組差異無統計學意義。A1組的住院時間最短，與A2、A3組及B組間的差異均有統計學意義(P值均<0.05)，A2組的住院時間最長，與B組間的差異也有統計學意義(P<0.05)。

所有患者均好轉出院，未出現胰腺膿腫或需手術引流治療的胰腺假性囊腫。

討論目前尚無指南對MSAP合并胰腺感染診斷作單獨闡述，故在臨床實踐中仍參照SAP標準。普遍認為SAP合并胰腺感染的診斷依據為：(1)上腹部兩個以上象限腹膜刺激征，體溫>38℃，WBC>20×109/L；(2)CT增強掃描提示胰床和(或)胰周壞死組織內有小而不規則的氣泡；(3)CT或B超引導下細針穿刺吸取壞死組織做涂片或細菌培養結果陽性[2]。鑒于胰腺炎早期腹部CT表現可不明顯，胰腺細針穿刺檢查技術要求較高，且細菌培養結果等待時間較長，故胰腺細針穿刺活檢對臨床實踐的指導作用較小，臨床醫師決定是否應用抗生素更多地受CRP等指標影響。但由于CRP血液內峰值出現較晚，特異性較差，不利于AP的早期診斷和治療；依賴CRP升高作出的預防性抗生素應用并不能改善AP的預后[4]，因而亟需一種簡易、準確、快速的指標來指導臨床。

PCT是一種新型重癥感染的生物學檢測指標，正常情況下人血清PCT含量極少，不易檢出。在細菌感染初期血清PCT水平即有升高，嚴重感染時顯著升高，其表達水平可以反映全身炎癥反應的嚴重程度[5-6]。AP時患者體內急性時相反應蛋白CRP、PCT等表達升高，血清PCT在AP發病4 h內即顯著升高，6 h到達峰值，可維持8～24 h，與WBC之間無明顯相關性[7]，因此可以作為AP合并感染的早期診斷和預后判斷指標[8-9]，并以此用于指導臨床AP患者抗生素的使用。

本研究結果顯示，常規指導臨床判斷是否合并感染的炎癥指標如血WBC、中性粒細胞及CRP在各組中均明顯升高，各組間差異均無統計學意義，提示這些常規的炎癥指標對MSAP是否合并感染無明顯臨床指導作用。

本研究以血清PCT作為MSAP患者是否合并感染來指導臨床抗生素使用，結果顯示，A1、A2、A3組及B組間患者的排氣、排便時間差異均無統計學意義，提示經系統治療的MSAP患者腸道功能恢復時間并不受感染與否及是否預防性應用抗生素的影響。血PCT<0.5 μg/L而不應用抗生素的A1組患者空腹飲食時間及住院天數與以往靠經驗應用抗生素患者間的差異無統計學意義，提示以血清PCT指導應用抗生素的安全性，即并不會因未早期預防性應用抗生素而影響患者的病程。血清PCT≥0.5 μg/L提示患者合并感染，臨床癥狀要重于血清PCT不高者，故在臨床實踐中對其開放飲食不應單依據腸道功能的恢復，而應延長其開放飲食的時間，亦進一步支持血清PCT對MSAP合并感染患者的臨床指導作用。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.01.013

215200江蘇蘇州，江蘇省蘇州市吳江區第一人民醫院消化科

徐華，Email:bcbcdy@163.com

2015-08-05)