擴大切除及標準根治術(shù)切除胰頭癌術(shù)后并發(fā)癥的薈萃分析

李園鐘　孫靜鋒

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擴大切除及標準根治術(shù)切除胰頭癌術(shù)后并發(fā)癥的薈萃分析

李園鐘孫靜鋒

胰腺癌高居腫瘤死亡率的第7位，發(fā)現(xiàn)時大多為晚期，預后不佳[1]。標準的胰十二指腸切除術(shù)(standard Pancreaticoduodenectomy，SPD)是胰頭癌的主要治療方式。擴大切除術(shù)(extented pancreaticoduodenectomy，EPD)理論上能減少腫瘤殘存使患者獲益，但并沒有提高患者1、3、5年生存率[2]，對是否增加術(shù)后并發(fā)癥也尚有爭論。本研究應用循證醫(yī)學方式比較兩種手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥，為術(shù)式的選擇提供參考。

一、資料與方法

1．文獻檢索：以“pancreatic cancer”，“pancreatic carcinoma”，“pancreatoduodenectomy”，“standard”，“extended”“radical”作為檢索詞，采取自由詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式檢索1990年1月至2015年9月期間PubMed、WOS、Embase發(fā)表的相關(guān)文獻。納入標準：(1)隨機對照試驗(RCT)或前瞻性研究；(2)胰頭癌可切除病例，即TMNⅠ期(局限于胰內(nèi))、Ⅱ期(累及胰周組織、靜脈、脾臟、肝動脈，但可切除)患者；(3)為胰頭癌SPD及EPD術(shù)后并發(fā)癥比較的研究。排除標準：(1)合并其他系統(tǒng)疾病者；(2)回顧性研究及綜述； (3)無病例對照組；(4)信息少或數(shù)據(jù)描述不詳而影響本研究的文獻；(5)同一作者不同時間發(fā)表的論文取最新文獻。

2．納入文獻：通過兩位作者檢索并仔細閱讀全文，檢索結(jié)果相同的研究立即納入，不同研究經(jīng)討論再決定是否納入，再根據(jù)納入文獻的參考文獻擴大檢索。

3．統(tǒng)計學處理：運用Stata11.0軟件進行統(tǒng)計學分析。各文獻間的異質(zhì)性使用I2值來界定。I2>50%表示納入資料存在異質(zhì)性，使用隨機效應模型分析；I2≤50%表示資料不存在異質(zhì)性，用固定效應模型分析。結(jié)果以相對風險度(RR)，95%可信區(qū)間(95%CI)表示。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

1．納入文獻：最終4項隨機對照研究及7項前瞻性研究

被納入薈萃分析[3-13]。11篇文獻共納入1 138例患者。EPD 565例，其中227例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為40.2%，有12例行2次手術(shù)；SPD 573例，其中186例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為32.5%，有21例行2次手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥包括胰瘺、膽瘺、胃腸瘺、淋巴瘺、胃排空延遲、腹瀉、切口感染、腹腔出血、腹腔膿腫、胰腺炎、膽管炎、腸梗阻、肺炎、血栓形成等。

2．EPD與SPD治療胰頭癌術(shù)后并發(fā)癥比較：隨機對照研究的EPD組胰瘺、膽瘺、胃排空延遲發(fā)生風險高于SPD組，差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，但前瞻性研究的兩種術(shù)式差異無統(tǒng)計學意義。其他并發(fā)癥無論在前瞻性研究或者隨機對照研究均無統(tǒng)計學意義(表1，圖1、2)。

表1　EPD與SPD治療胰頭癌術(shù)后并發(fā)癥比較

3．偏倚識別： 納入的研究做了異質(zhì)性分析，有異質(zhì)性的選擇了隨機效應模型，部分偏倚得到了校正，漏斗圖基本對稱(圖3)，Begg檢驗：Pr>|z| = 0.221，Egger檢驗：Pr>|z|=0.553，各個樣本無發(fā)表偏倚，資料可信度高，分析結(jié)果客觀、可靠，統(tǒng)計學意義大。

圖1　7項前瞻研究的EPD與SPD術(shù)后并發(fā)癥比較

圖2　4項隨機對照研究的EPD與SPD術(shù)后并發(fā)癥比較

討論胰頭癌行SPD后容易發(fā)生轉(zhuǎn)移及復發(fā)，一項150例胰腺癌手術(shù)研究報道101例胰頭癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[14]。因此，有學者認為應該行EPD才能減少術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移、復發(fā)[15]。但也有人認為EPD并沒有改善患者的生存[16]。本薈萃分析結(jié)果顯示，隨機對照研究中EPD術(shù)后胃排空延遲比SPD風險高92%，胰瘺風險增加89%，膽瘺風險增加190%，其他如腹腔出血及腹腔感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義；前瞻性研究中所有的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險差異均無統(tǒng)計學意義。

圖3　EPD與SPD術(shù)后并發(fā)癥比較納入資料漏斗圖

EPD的胰腸吻合口瘺發(fā)生率明顯升高原因可能有：(1)清掃組織多、創(chuàng)傷大，不利于吻合口愈合；(2)手術(shù)時間長，對

機體影響大，影響吻合口愈合；(3)胰腸吻合方式、吻合熟練程度也影響愈合；(4)影響吻合口血供。發(fā)生膽瘺的可能原因有：(1)膽總管下端過度分離影響末端供血；(2)膽腸吻合口離胰腸吻合口太近，胰液被膽汁激活影響吻合口愈合；(3)術(shù)者行吻合術(shù)的熟練程度。發(fā)生胃排空延遲的可能原因有：(1)術(shù)后焦慮，交感神經(jīng)興奮，胃腸道β受體結(jié)合抑制性遞質(zhì)后影響腸道功能；(2)阿片類麻醉藥本身就抑制腸道蠕動；(3)胃腸道暴露時間過長影響腸道功能；(4)電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境紊亂導致胃腸功能失調(diào)。

本薈萃分析納入文獻所報道的樣本量均較小，操作局限性，不同研究也不可避免地存在一些混雜因素影響其分析的真實性。

[1]孫誠誼,張宏. 胰腺癌的外科治療-現(xiàn)狀與思考[J]. 中華普通外科學文獻(電子版),2014,2:92-94.

[2]Sun J, Yang Y, Wang X, et al. Meta-analysis of the efficacies of extended and standard ancreatoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas[J]. World J Surg, 2014, 38(10):2708-2715.

[3]Pedrazzoli S,DiCarlo V,Dionigi R,etal.Standard versus extended lymphadenectomy associated with pancreatoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcin oma of the head of the pancreas:a multicenter,prospective,randomized study. Lymphadenectomy Study Group[J].Ann Surg,1998, 228(4):508-517.

[4]Gazzaniga GM,Cappato S,Papadia F,et al.D1 versus D2 pancreatoduodenectomy in surgical therapy of pancreatic head cancer[J]. Hepatogastroenterology, 2001,48(41): 1471-1478.

[5]Iacono C,Accordini S,Bortolasi L,et al,Results of pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer:extended versus standard procedure[J].World J Surg,2002,26(11): 1309-1314.

[6]Popiela T, Kedra B, Sierzega M. Does extended lympha-denectomy improve survival of pancreatic cancer patients[J]? Acta Chir Belg, 2002,102(2):78-82.

[7]Yeo CJ,Cameron JL,Sohn TA,et al.Pancreaticoduodenectomy with or without extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma:comparison of morbidity and mortality and short-term outcome[J].Ann Surg,1999,229(5):613-622.

[8]Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al. Pancreaticoduo-denectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocar-cinoma, part 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity,and mortality[J].Ann Surg,2012,236(3):355-366.

[9]Capussotti L,Massucco P,Ribero D,etal.Extended lymphadenectomy and vein resection for pancreatic head cancer:outcomes and implications for therapy[J].Arch Surg,2003,138(12):1316-1322.

[10]Henne-Bruns D, Vogel I, Lüttges J,et al. Surgery for ductal adenocarcinoma of the pancreatic head: staging,complications,and survival after regional versus extended lymphadenectomy[J].World J Surg,2000,24(5):595-601.

[11]Farnell MB, Pearson RK, Sarr MG, et al. A prospective randomized trial comparing standard pancreatoduodenectomy with pancreatoduodenectomy with extended lymphadenectomy in resectable pancreatic head adenocarcinoma[J].Surgery,2005,138(4):618-630.

[12]Nimura Y,Nagino M,Takao S,et al. Standard versus extended lymphadenectomy in radical pancreatoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas: long-term results of a Japanese multicenter randomized controlled trial[J]. Hepato-biliary Pancreat Sci,2012,19(3):230-241.

[13]Gong J, Mai G, Zheng ZJ, et al. Standard versus extended pancreaticoduodenectomy in treating adenocarcinoma of the head of the pancreas[J]. Chin Med Sci J, 2013, 28(2):107-112.

[14]蔣永劍,閻九亮,金忱,等.根治性切除胰頭癌150例患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布和特點[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(7):294-495.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2012.07.002.

[15]Pavlidis TE, Pavlidis ET, Sakantamis AK. Current opinion on lymphadenectomy in pancreaticcancer surgery[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2011, 10(1): 21-25.

[16]張?zhí)?申鵬,趙玉沛. 不斷提高胰腺癌診治規(guī)范化水平[J]. 中華普外科手術(shù)學雜志(電子版),2015,04:231-234.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-3946.2015.04.074.

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.01.018

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2015-08-02)