擴大切除及標準根治術切除胰頭癌術后并發癥的薈萃分析

李園鐘　孫靜鋒

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擴大切除及標準根治術切除胰頭癌術后并發癥的薈萃分析

李園鐘孫靜鋒

胰腺癌高居腫瘤死亡率的第7位，發現時大多為晚期，預后不佳[1]。標準的胰十二指腸切除術(standard Pancreaticoduodenectomy，SPD)是胰頭癌的主要治療方式。擴大切除術(extented pancreaticoduodenectomy，EPD)理論上能減少腫瘤殘存使患者獲益，但并沒有提高患者1、3、5年生存率[2]，對是否增加術后并發癥也尚有爭論。本研究應用循證醫學方式比較兩種手術方式的術后并發癥，為術式的選擇提供參考。

一、資料與方法

1．文獻檢索：以“pancreatic cancer”，“pancreatic carcinoma”，“pancreatoduodenectomy”，“standard”，“extended”“radical”作為檢索詞，采取自由詞與關鍵詞相結合的方式檢索1990年1月至2015年9月期間PubMed、WOS、Embase發表的相關文獻。納入標準：(1)隨機對照試驗(RCT)或前瞻性研究；(2)胰頭癌可切除病例，即TMNⅠ期(局限于胰內)、Ⅱ期(累及胰周組織、靜脈、脾臟、肝動脈，但可切除)患者；(3)為胰頭癌SPD及EPD術后并發癥比較的研究。排除標準：(1)合并其他系統疾病者；(2)回顧性研究及綜述； (3)無病例對照組；(4)信息少或數據描述不詳而影響本研究的文獻；(5)同一作者不同時間發表的論文取最新文獻。

2．納入文獻：通過兩位作者檢索并仔細閱讀全文，檢索結果相同的研究立即納入，不同研究經討論再決定是否納入，再根據納入文獻的參考文獻擴大檢索。

3．統計學處理：運用Stata11.0軟件進行統計學分析。各文獻間的異質性使用I2值來界定。I2>50%表示納入資料存在異質性，使用隨機效應模型分析；I2≤50%表示資料不存在異質性，用固定效應模型分析。結果以相對風險度(RR)，95%可信區間(95%CI)表示。P<0.05表示差異有統計學意義。

二、結果

1．納入文獻：最終4項隨機對照研究及7項前瞻性研究

被納入薈萃分析[3-13]。11篇文獻共納入1 138例患者。EPD 565例，其中227例術后出現并發癥，發生率為40.2%，有12例行2次手術；SPD 573例，其中186例術后出現并發癥，發生率為32.5%，有21例行2次手術。術后并發癥包括胰瘺、膽瘺、胃腸瘺、淋巴瘺、胃排空延遲、腹瀉、切口感染、腹腔出血、腹腔膿腫、胰腺炎、膽管炎、腸梗阻、肺炎、血栓形成等。

2．EPD與SPD治療胰頭癌術后并發癥比較：隨機對照研究的EPD組胰瘺、膽瘺、胃排空延遲發生風險高于SPD組，差異有統計學意義(P值均<0.05)，但前瞻性研究的兩種術式差異無統計學意義。其他并發癥無論在前瞻性研究或者隨機對照研究均無統計學意義(表1，圖1、2)。

表1　EPD與SPD治療胰頭癌術后并發癥比較

3．偏倚識別： 納入的研究做了異質性分析，有異質性的選擇了隨機效應模型，部分偏倚得到了校正，漏斗圖基本對稱(圖3)，Begg檢驗：Pr>|z| = 0.221，Egger檢驗：Pr>|z|=0.553，各個樣本無發表偏倚，資料可信度高，分析結果客觀、可靠，統計學意義大。

圖1　7項前瞻研究的EPD與SPD術后并發癥比較

圖2　4項隨機對照研究的EPD與SPD術后并發癥比較

討論胰頭癌行SPD后容易發生轉移及復發，一項150例胰腺癌手術研究報道101例胰頭癌患者發生淋巴結轉移[14]。因此，有學者認為應該行EPD才能減少術后腫瘤轉移、復發[15]。但也有人認為EPD并沒有改善患者的生存[16]。本薈萃分析結果顯示，隨機對照研究中EPD術后胃排空延遲比SPD風險高92%，胰瘺風險增加89%，膽瘺風險增加190%，其他如腹腔出血及腹腔感染的發生率差異無統計學意義；前瞻性研究中所有的術后并發癥發生風險差異均無統計學意義。

圖3　EPD與SPD術后并發癥比較納入資料漏斗圖

EPD的胰腸吻合口瘺發生率明顯升高原因可能有：(1)清掃組織多、創傷大，不利于吻合口愈合；(2)手術時間長，對

機體影響大，影響吻合口愈合；(3)胰腸吻合方式、吻合熟練程度也影響愈合；(4)影響吻合口血供。發生膽瘺的可能原因有：(1)膽總管下端過度分離影響末端供血；(2)膽腸吻合口離胰腸吻合口太近，胰液被膽汁激活影響吻合口愈合；(3)術者行吻合術的熟練程度。發生胃排空延遲的可能原因有：(1)術后焦慮，交感神經興奮，胃腸道β受體結合抑制性遞質后影響腸道功能；(2)阿片類麻醉藥本身就抑制腸道蠕動；(3)胃腸道暴露時間過長影響腸道功能；(4)電解質及內環境紊亂導致胃腸功能失調。

本薈萃分析納入文獻所報道的樣本量均較小，操作局限性，不同研究也不可避免地存在一些混雜因素影響其分析的真實性。

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(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.01.018

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2015-08-02)