胰管中斷綜合征診斷及治療進展

張敬柱　童智慧　李維勤

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·綜述與講座·

胰管中斷綜合征診斷及治療進展

張敬柱童智慧李維勤

胰管中斷綜合征(disconnected pancreatic duct syndrome, DPDS)是由各種原因導致胰腺和胃腸道之間主胰管完全斷裂從而引起胰腺假性囊腫、胰周壞死、胰瘺 、慢性胰腺炎、胰腺萎縮等一系列嚴重并發癥的綜合征[1]。胰管完全中斷屬于胰管破裂的特殊類型而又不同于一般的胰管損傷，診斷治療方法也存在較大差異。隨著診斷方式的探索，ERCP金標準的診斷地位受到挑戰；經皮穿刺置管引流治療易引發持續性胰瘺，而對于手術治療、內鏡治療還是介入治療尚無統一的參考標準，存在爭議。本文就其診斷治療進展做一綜述。

一、病因

DPDS的病因包括急性壞死性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺相關性手術、惡性腫瘤和腹部損傷[2-3]。其中急性壞死性胰腺炎的發生率可高達10%～30%[4-6]。其他病因發生率均較低。因胰頸部的血供來自胰十二指腸動脈側支，可增加胰頸部缺血性壞死的概率[7]，因此胰腺解剖學異常可增加DPDS發生率。DPDS中胰頸部壞死可高達58%，胰頸和胰體部壞死可達84%[8]。

二、臨床表現

DPDS患者病情不盡相同，臨床表現也存在較大差異[9]。主要表現為：(1)腹痛：腹痛多位于上腹部斷裂的胰管周圍，進行性加劇，進食后腹部疼痛劇烈，病變波及全腹時表現為全腹痛。(2)腹脹：與腹痛并存。腹腔神經叢受胰液及炎癥刺激產生腸麻痹，早期以胰液刺激為主，后期以并發感染的炎癥刺激為主，腹脹更明顯。腹腔大量積液加重腹脹，患者可出現排便排氣停止。(3)發熱：通常出現發熱并可進展為高熱，靜脈滴注抗生素不能緩解病情。(4)持續性胰瘺：持續性胰瘺是胰腺壞死清除術或經皮穿刺置管引流術導致包繞胰管斷端的囊腫破裂出現的嚴重并發癥，發生率可達15%～17%，患者表現為持續性胰液外漏[9]。

三、并發癥

DPDS患者可出現胰腺假性囊腫、胰源性腹水、胰腺胸膜瘺、假性動脈瘤等并發癥[10]。Pelaez-Luna等[8]對31例DPDS患者隨訪發現，發展為慢性胰腺炎的占26%，患糖尿病的患者占16%，仍然有少量液體積聚的患者占45%，病死率為0。Lawrence等[11]對30例DPDS患者進行中位數為38個月的隨訪發現，16例(53%)發生糖尿病，15例(50%)發生左側門脈高壓。

四、診斷

Tann等[4]回顧性研究26例患者的影像學資料，認為DPDS的診斷可通過聯合兩種影像學檢查：(1)高質量的增強CT顯示液體積聚在胰腺的胰管周圍且胰尾處胰腺組織存活。(2)ERCP顯示胰管堵塞，伴有或不伴胰管斷端擴張。

1．ERCP診斷DPDS：普遍認為ERCP是診斷DPDS的金標準。ERCP診斷DPDS的標準為內鏡操作人員不能將導絲或支架穿過斷裂部位，表示胰管斷裂并非僅僅胰管破裂；造影提示近端堵塞，胰尾端未顯影且無論近端是否出現胰管擴張[11]。Lau等[12]研究中并未發現ERCP治療與住院天數、組織壞死、胰腺壞死清除和胰腺功能損害相關，但ERCP檢查具有證明胰腺破裂、破裂處胰管減壓、減少胰液流入腹腔、可取出結石等優勢。然而ERCP屬于侵入性檢查，易發生胰腺炎等并發癥，而且ERCP在胰管嚴重水腫或完全斷裂情況下不能通過胰管，從而不能對斷裂的另一側胰管顯影，因此ERCP對胰管中斷還是胰管狹窄的評估是不精確的[8]。早期行ERCP檢查有出現無菌性壞死感染的可能性，可增加5倍的病死率[13]，因此ERCP不宜在發病兩周之內檢查，除非存在可改變治療方案的情況，例如嚴重膽囊結石導致的胰腺炎[4]。另外ERCP對斷裂的胰尾端無法做出評估，胰腺炎的背景下組織水腫，解剖結構難以分辨，需醫師具有較高的操作技巧。Nealon等[14]認為，ERCP最好在進行干預前24 h進行，避免注入的造影劑感染假性囊腫從而造成感染性并發癥。

2．MRCP診斷DPDS：Leyendecker等[15]認為，ERCP操作失敗時，MRCP可作為ERCP的補充，且可彌補因胰管堵塞導致上游胰管無法評估的缺陷。有人認為診斷DPDS的最佳選擇為MRCP。有數據表明以ERCP為參考標準，MRCP發現胰管破裂的準確性可以達到94%，敏感性達到91%，表明MRCP診斷胰管完整性方面具有較高準確性，且為無創性檢查[16]。但該回顧性研究的樣本量較小，部分使用胰泌素降低了MRCP診斷的準確性。然而MRCP是否可以取代ERCP還需要大樣本驗證和進一步探究。另外，在患者對造影劑過敏時MRCP和MR通常作為替代選擇。

胰泌素刺激增強性MRCP對于斷裂部分外滲的顯示低于ERCP，原因可能為外分泌增壓不能達到胰管內人工注射造影劑所達到的壓力[17]。Solanki等[9]認為，胰腺周圍的假性囊腫干擾MRCP對胰管的判斷，且區別細微結構表現較差，例如比較胰尾部胰管與囊壁是否交通、胰管狹窄或堵塞，對纖細的胰管側支顯影較差、對胰管壁評估較差、區分組織壞死方面也不優于CT。Sandrasegaran等[17]應用胰泌素增強型MRCP檢查54例患者，5例出現無需特殊治療的持續性腹痛，3例因此終止檢查。他們認為通過胰泌素增強外分泌功能來增加顯影效果可能會加劇胰腺及周圍組織的炎癥。

3．CT診斷DPDS：CT是診斷胰腺炎和評估病情及治療進展的主要方式。增強CT已成為評估重癥急性胰腺炎的常用影像學方法，可以準確顯示積液量、積液位置及胰腺的形態；高分辨率CT對DPDS診斷表現為在胰管走行處有大量液體積聚，且上游有活性的胰腺組織存在[18]。通過CT檢查還可以準確顯示胰管結石及胰管狹窄，對胰管破裂與胰腺內積液是否相通具有中等準確性[19]，對胰管破裂具有中等敏感性及較高特異性[20]，但對胰腺周圍積液壓迫胰腺致使胰管移位還是胰管中斷造成液體積聚需要鑒別診斷。積液壓迫表現為胰管同積液囊壁成銳角；而胰管中斷所致積液囊壁同胰管成直角[17]。高質量增強CT在與急性壞死性胰腺炎共同發生的DPDS診斷中起到決定作用，能顯示灌注良好的胰頭和胰尾以及沒有活性的胰頸和胰體部分[5]。CT影像并不能準確分辨胰腺周圍脂肪壞死、胰腺實質壞死還是胰管壞死。因此準確診斷胰管中斷還需要胰管造影。

五、治療

1．手術治療：Howard等[21]報道27例重癥胰腺炎后DPDS的患者，13例經持續性引流治療，14例經遠端胰腺聯合脾切除術。通過對兩組患者胰瘺的特征、手術處理和臨床預后的分析，認為如果手術條件許可， Roux-en-Y作為永久性引流是治療重癥胰腺炎后DPDS的最佳選擇，手術治療假性囊腫的DPDS的復發率可<5%[22]。Lawrence等[11]報道，189例胰腺積液和胰瘺患者中30例存在胰尾部完全斷裂，手術治愈率達到63%，手術治療DPDS的效果顯著。Pearson等[23]報道7例小樣本Roux-en-Y引流手術治療患者， 6例行胰腺壞死清除術。4例胰瘺發生在胰頭或胰頸部位，3例在胰體、胰尾部分。術后3例需要口服降糖藥物，但沒有患者出現胰腺外分泌功能不足。

手術治療的主要不足之處在于切除了具有分泌功能的胰腺腺體，加重了已存在的胰腺內分泌和外分泌功能的不足。在重癥胰腺炎時解剖結構復雜難以辨認，手術操作難度較大，術后并發癥較多[23]。為解決胰腺炎并發癥，有學者提出按胰管分類進行選擇性治療，通過胰管的改變預測積液消失以及進行非手術治療或手術治療。此研究將胰腺炎后胰管改變劃分4型：1型為胰管正常，1a型胰管與積液囊壁相通；2型為胰管狹窄，2a型表示胰管與積液囊壁相通；3型為胰管堵塞、中斷，3a型表示斷裂胰管與積液相通；4型為慢性胰腺炎，4a型表示胰管與積液囊壁相通。在一項有563例假性囊腫患者的回顧性研究中，142例囊腫自行消失(1型87%，2型5%，無3型，4型3%)，經皮穿刺成功率1型83%，2型49%，其中重癥急性胰腺炎174例患者中穿刺引流成功率為1型64%，2型38%，無3型。進行手術壞死清除術1型39%，2型83%，3型5%。胰腺壞死組織清除術后發生持續性胰瘺中1型27%，2型54%，3型85%。7%的1型胰管出現胰腺炎復發，而2型和3型的復發率分別達到62%和89%[14]。

也有學者[14]按時期選擇合適治療方式，將50例DPDS劃分為3種形式：(1)與急性壞死性胰腺炎同時發生(28例)，通常在診斷后60 d左右采取壞死組織清除術即胰體、胰尾切除術；(2)以假性囊腫方式延遲出現(15例)，在診斷后440 d行遠端胰腺切除術，術后7%形成胰瘺；(3)慢性胰腺炎(7例)，通常診斷417 d后采取端側胰十二指腸吻合術，術后未發生胰瘺。該研究通過迅速診斷、合理分類和選擇合適的手術方式降低了病死率和非手術治療造成的胰瘺。

胰腺手術的選擇取決于患者年齡、后腹膜炎癥的嚴重程度、中斷胰腺的大小和胰腺內外分泌功能。手術治療主要包括切除較小的胰腺中斷部分，去除有分泌胰液功能的胰腺組織，或者行胰十二指腸吻合術，將中斷胰腺的胰液引流入消化道。中段胰十二指腸吻合術是遠端的中斷胰腺組織切除嚴重影響胰腺功能患者的首選術式[24]。遠端中斷胰腺組織切除聯合或不聯合脾切除術可在中斷胰腺組織較小的情況下選擇[17]。目前通過手術永久性解決DPDS方式有兩種：(1)通過切除斷裂的胰腺組織，將有分泌功能的胰腺切除，解決胰液流入腹腔造成的一系列并發癥。(2)通過胰十二指腸吻合建立通道，使胰液重新進入腸道，發揮消化作用。切除胰腺組織可導致胰腺功能不全，造成糖尿病、消化功能紊亂、營養不良。建立通道可以保留有功能的胰腺，防止胰腺功能不全的并發癥，但可出現吻合口漏、復發率高等一系列問題。所以選擇手術治療時應權衡利弊。

2．內鏡治療：為了盡可能保留胰腺功能，避免手術風險，許多學者對內鏡治療進行探索。經胃壞死組織清除術及內鏡治療是具有優勢的治療措施,有活性的胰腺組織將產生的胰液通過治療形成的胃胰腺通道排入消化道,避免了遠端胰腺的切除。2005年Arvanitakis等[25]通過內鏡置管引流治療4例胰管破裂的患者，僅1例患者因管道移位出現復發，其他患者均有較好療效。他們認為內鏡置管引流雖然有技術難度但仍然考慮作為這類患者的首選。2010年Gupta等[26]報道在內鏡下經胃胰腺壞死組織清除術和經十二指腸乳頭胰管支架植入術治愈一位75歲老年患者的成功案例。由于在脾靜脈血栓和胃靜脈擴張的情況下難以在內鏡下經胃引流胰尾積液，Zhong等[27]報道5例患者接受內鏡下經十二指腸引流治療，術后無并發癥發生，在導管移除后有1例患者接受遠端胰腺切除術，1例患者因胰腺炎復發接受重復治療，其他患者在34個月期間狀況良好，表明EUS下經十二指腸引流可行且安全，避免了胰腺組織的切除。另外十二指腸壁薄易于形成胰十二指腸瘺，有利于DPDS治療。選擇經胃引流還是經十二指腸引流取決于積液與胃和十二指腸的位置，如果兩者均可，優先選擇經十二指腸途徑，因為移除支架后竇道保留的時間更長。有個案報道認為[9]，對于診斷不明而行穿刺引流最終導致胰瘺的患者，手術可作為必要選擇。Irani等[28]報道，有15例DPDS患者經內鏡和經皮穿刺聯合治療后治愈。用該方法治療持續性胰瘺非常有效，術后未導致胰腺功能不全，徹底解決了胰瘺。

2008年Lawrence等[29]報道了30例內鏡治療患者的預后狀況，隨訪中位期38個月(3～94個月)，16例患者出現糖尿病，15例患者出現左側門脈高壓，對16例DPDS患者持續進行藥物或手術治療。胰腺積液患者中16%存在DPDS。內鏡和手術治療起初有效，但有DPDS的患者有較高的復發率。長時期置入透壁支架治療DPDS具有較高安全性，可降低DPDS的復發率，但支架移位仍然是存在的問題，需要新型具有避免移位設計的支架[21, 30]。

3．介入治療：2000年Gmeinwiese等[31]首次成功采用經皮穿刺引流、內鏡下壞死組織清除、經穿刺行胰管堵塞方法治愈胰管中斷伴胰體壞死的患者。2001年Hirota等[32]報道2例胰體部胰管損傷的患者，通過經皮穿刺通道逆行進入上游胰管注入醇溶谷蛋白進行粘堵，使上游胰腺組織完全失去外分泌功能萎縮而治愈。2例患者分別隨訪32個月和24個月均未出現胰瘺復發和糖耐量試驗的降低。2003年Findeiss等[33]報道1例胰管中斷的患者采用逆行穿刺進管注入NBCA粘堵上游胰管。經1年隨訪，沒有進行其他干預，患者癥狀未復發。

總之，對于DPDS的診斷治療已經有不斷的探索，但診斷方法具有多樣性，各有優缺點，具體情況應靈活選擇。但對DPDS的分類、分型的治療方案仍需要積極探索。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.01.020

210002南京，南京大學醫學院附屬金陵醫院普外科SICU

李維勤，Email:liweiqindr@vip163.com

2015-05-06)