卒中簡史

張和

兩千多年來醫(yī)生們對卒中的認識是離奇曲折，由點到面，從淺入深，如同從癡人說夢，盲人摸象，到一覽眾山小。

在希波克拉底之前，當古巴比倫帝國被占領（586BC），猶太人被驅逐后在河邊唱歌，他們發(fā)誓“啊，耶路撒冷，如果我忘了你，讓我的右手失去功能。如果我不記得你，讓我的舌頭頂著我的上顎（舊約137）”。唱歌的人可能不知道唱的是什么病理改變，但現(xiàn)在看來他們用來發(fā)誓的歌詞是描述的左腦卒中癥狀。相當于如果我忘了耶路撒冷，就讓我得卒中。

中風（Apoplexy）是希波克拉底（Hippocrates，460-370BC）創(chuàng)造來描述突然發(fā)作的意識喪失、呼吸困難、言語不利、行動障礙的疾病。因為希臘人幾乎不做解剖，所以Apoplexy實際上包括了卒中、心肌梗死、癲癇等多種疾病。當時解釋卒中的理論是腦血液太涼，影響元氣（spirit）隨血入腦。另一個理論是腦血量太多（患者時常臉紅）。為了對抗這些癥狀，醫(yī)生往往推薦熱水澡或溫泉療法，去熱帶養(yǎng)病，吃高熱量食物，甚至引導患者發(fā)熱（現(xiàn)在知道卒中發(fā)熱預后不佳）。

希波克拉底的信徒們往往給患者放血，常用上肢靜脈，一次放200～300 ml，對多數患者至少有安慰作用。希波克拉底對卒中的治療和恢復是悲觀的，希波克拉底有句名言：“卒中后想恢復，重的不可能，輕的不容易。”

同時期中國的《黃帝內經》（300-100BC）記載了偏枯、卒中和中風，含意與Apoplexy一樣，都是被打倒。《黃帝內經》記載夏季人脈搏宏大易發(fā)卒中。《黃帝內經》已經提倡針灸治療卒中，雖然療效不明但不摧殘患者。

希波克拉底之后，奧魯斯·格利烏斯·凱爾蘇斯（Aulus Cornelius Celsus，25BC-50AD）把卒中分為全部（意識喪失Apoplexy）和部分（偏癱但意識存在Paralysis），在他的醫(yī)書《醫(yī)術》（DeMedicina）中寫道：“輕度卒中患者能多活幾年，但少有恢復健康，多數記憶障礙，生活悲慘。”他認為放血療法后如果患者神志運動仍不恢復，就沒有希望了。他推薦防寒，喝熱水，吃好的。

后來羅馬帝國最有影響力的克勞迪亞斯·蓋倫（Claudius Galen，130-200）也是個希波克拉底信徒，他認為冷的膽汁滯留在腦室，干擾動物元氣（animal spirit）的流動。另外，Galen認為生活習慣導致冷膽汁而至癱瘓。他還認為酒肉太多，消耗體熱；寒冷氣候易發(fā)卒中。人老了，體溫下降，也誘發(fā)卒中。作為希波克拉底的信徒，Galen相信腦血太多的理論，同意女人的月經則放出多余的血而不易得卒中。所以Galen的經典治療是加熱去冷，放血減壓。

在中國，與Galen同時代的有張仲景和葛洪，他們已經提出解釋卒中的氣血理論和中藥治療方案。不知道為什么張仲景與Galen都用血氣來解釋卒中。

Galen的理論對西方影響極大，長達千年。他的理論漸漸發(fā)展出一些分支，如英國人吉爾伯特（Gilbertus，1180-1250）把卒中發(fā)病與星象連在一起。因為月亮影響潮汐，所以也影響體液尤其是血液。現(xiàn)存的星象醫(yī)學專輯，內含14-15世紀的日歷，太陽和月亮的運行，每天的主星和靜脈標記等，其中描述了希波克拉底的液體四行因素和星象決定每天放血療法的時間和根據疾病來選擇放血靜脈。因此，醫(yī)生們根據星象決定診斷和何時放血治療卒中。

到了17世紀，法國醫(yī)生查爾斯·萊·波伊什（Charles Le Pois，1563-1633）和其他醫(yī)生認為血清量增加引起卒中，大概因為尸檢時在腦室看到非血性液體。直到簡·費爾內爾（Jean Fernel，1497-1558），尤其是約翰·雅各布·維普夫（Johann Jakob Wepfer，1620-1695）才在解剖病理上證實卒中患者是腦出血。Wepfer發(fā)現(xiàn)卒中患者腦室并無膽汁，但是很多患者腦室有出血。盡管如此，Wepfer仍然認為卒中與動物元氣流動有關。同時他發(fā)現(xiàn)頸椎動脈并指出阻塞大血管也可以造成卒中。從此Apoplexy就被稱為腦血管疾病。

20年后泰奧菲·博內特（Theophile Bonet，1620-1689）發(fā)表了70例卒中病檢，其中28例是腦出血。到1761年，意大利的喬瓦尼·巴蒂斯塔·莫爾加尼（Giovanni Battista Morgagni，1682-1771）發(fā)表了21例腦出血（Sanguineous）和19例腦缺血（Serous）。Morgagni強調腦出血病情嚴重，并報告語言障礙的患者多為右側偏癱。

中國的王清任也做了解剖，主要是用死后的小兒尸體，他像Wepfer和Morgagni糾正西醫(yī)一樣企圖修改《黃帝內經》錯誤記載的臟腑描述，但未能得到其他中醫(yī)人物的共鳴。

弗蘭克斯·貝樂（Francis Bayle，1622-1709）第一個描述了動脈狹窄與卒中的關系，他發(fā)現(xiàn)腦血管鈣化和斑塊，于是老年人血管硬化與卒中也聯(lián)系在一起了。可惜的是這些發(fā)現(xiàn)并沒有改變病理生理的血液元氣學說，Galen的影響陰魂不散。熱水澡和放血繼續(xù)馳騁歷史舞臺直到18世紀。

到了1740年，人們對電力的現(xiàn)象感到神奇，尤其是電可以使癱瘓的肢體動起來，理論是電可以使神經的液體流動起來。于是電療被濫用，而各種神奇的報道出現(xiàn)并持續(xù)了幾十年。連大名鼎鼎的本杰明·富蘭克林（Benjamin Franklin，1706-1790）也用電治療患者，雖然他并不是醫(yī)生。Franklin最后得出的結論是電療無效。

阿梅德·狄查姆布瑞（Amedee Dechambre，1812-1886）在1838年首次使用腔隙卒中（lacunae）來描述腦軟化后出現(xiàn)的小空間。到1901年法國的皮埃爾·瑪麗（Pierre Marie，1853-1940）描述腔隙卒中為小動脈硬化阻塞后造成的點狀的腦軟化及臨床表現(xiàn)。查爾斯·米勒·費舍（Charles Miller Fisher，1913-2012）對卒中的病理研究做出多個貢獻。他在1951年發(fā)現(xiàn)了頸內動脈斑塊與卒中的關系；在1965年他描述了腔隙梗死的血管病理和綜合征；他建立了短暫性腦缺血發(fā)作的概念。

后循環(huán)基底動脈阻塞是查爾斯·庫貝克（Charles Kubik）和雷德蒙·亞當斯（Raymond Adams）在1946年描述的。而基底動脈尖綜合征是由路易斯·開普蘭（Louis Caplan）在1980年發(fā)現(xiàn)的。

歷史性的改變是由神經影像帶來的。埃加斯·莫尼斯（Egas Moniz）在1927年發(fā)明了腦血管造影，并在1937年首次描述了頸內動脈阻塞。隨后頸動脈的超聲、計算機斷層掃描、磁共振成像使卒中的診斷更確定了。

真正的治療卒中是從1996年開始，美國食品和藥品管理局批準了使用重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）來溶解血栓。但因為缺血腦組織損傷的時間窗而且rt-PA本身的副作用，所以rt-PA必須在卒中發(fā)病后4.5 h使用。

從1950年起，經過半個多世紀的努力，卒中終于成為可治愈的疾病了。現(xiàn)在使用的溶栓辦法其實也有歷史淵源。水桎在數百年前就被用來治療卒中，現(xiàn)在我們知道水桎頭部釋放水蛭素（Hirudin）。在1930年肝素和法華林已經使用了。總之，卒中治療已經從過去的絕望走向希望。