對我國臨床藥學發展狀況的研究與展望

廖曾珍 蒲志軍 陳 薇 ?

(1 桂林醫學院附屬醫院 廣西 桂林 5410011；2桂林醫學院 廣西 桂林 541000)

“臨床藥學”這一名詞是由美國在1960年確定使用的。美國臨床藥學學會（The American College of Clinical Pharmacy，ACCP）將“臨床藥學”定義為“以合理使用藥物的科學與實踐為核心的藥學領域”[1]，并認為臨床藥學是一門由臨床醫學和藥劑學相結合形成的、用于研究各種藥物在人體內的作用和代謝規律、以便在發揮藥物最大療效的基礎上最大限度地保障患者用藥安全的綜合性學科[2]。我國的臨床藥學起步于20世紀80年代初，至今已有近30年的發展史。近30年來，我國的臨床藥學在總體上取得了一定的進步，但也存在明顯的不足之處。本文對臨床藥學在我國的發展歷史、發展現狀以及在發展過程中遇到的問題進行了研究，并通過對比近幾年美國臨床藥學的發展情況，展望了我國臨床藥學未來的發展方向。

1 我國臨床藥學的發展史

20世紀80年代初，我國的衛生部將12家重點醫院作為全國臨床藥學工作的試點單位，拉開了我國開展臨床藥學工作的序幕。1989年，華西醫科大學設立了全國第一個5年制的臨床藥學專業，正式開始培養正規的臨床藥師。1991年，衛生部首次規定三級醫院必須開展臨床藥學工作，并將此項內容作為考核三級醫院的標準之一。2002年，衛生部和國家中醫藥管理局聯合頒布了《醫療機構藥事管理暫行規定》，從而為醫院是否應設立臨床藥師做出了明確的規定。2005年，衛生部啟動了“臨床藥師培訓試點”計劃。2007年，衛生部出臺了一個指導性文件。該文件規定：三級醫院臨床藥師的數量應不少于5名，二級醫院臨床藥師的數量應不少于3名，一級醫院臨床藥師的數量應不少于1名。2010年，臨床藥學專科首次被衛生部列為國家臨床重點學科。2011年，我國出臺了《醫療機構藥事管理規定》。該規定指出，二級以上醫院應設立藥事管理與藥物治療委員會。2013年，我國開啟第二批臨床藥學重點專科建設項目。筆者通過研究發現，我國臨床藥學的發展主要經歷了 3個階段∶ ①初級階段，即以藥代動力學為核心的實驗室研究階段。②供給階段，即對藥學情報、病歷和處方進行分析的階段。③實踐階段，即以藥物治療和用藥服務為主的階段[3]。近年來，隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入，臨床藥學的研究中心逐漸由“藥品”轉為了“患者”，而臨床藥師的工作也從調配藥物變為指導醫師和患者合理用藥[4]。

2 我國臨床藥學的現狀及存在的不足

2.1 認識不到位，重視不夠 目前，我國多數醫院的臨床藥學工作仍處于“供應與操作”的初級狀態。臨床藥師的工作仍停留在發放藥物、應付衛生醫療機構的考核、對藥品不良反應進行上報和定期對處方進行點評等基本工作，未能做到對患者進行臨床用藥指導。此外，由于我國多數醫院的經營模式都屬于“以藥養醫”，故幾乎所有醫院的管理者都認為開展系統的臨床藥學工作不但不能給醫院帶來直接的經濟效益，還會減少醫院在藥品方面的收入，增加醫院的成本，因此對臨床藥學工作的開展存在嚴重的抵觸情緒[6]。

2.2 保障制度不完善 目前，我國雖然已經建立了臨床藥學制度，但還沒有實質性的臨床藥學保障制度，這使得我國有關臨床藥學的規定都僅停留在形式上，不能在實踐中發揮重要的作用，從而阻礙了我國臨床藥學的發展。此外，我國臨床藥師的工作制度、職責和職業行為也缺乏相關的標準[7]。

2.3 人才儲備不足 我國衛生部在《三級綜合醫院藥學部基本標準》中規定：三級醫院藥學專業技術人員的數量不得少于醫院衛生專業技術人員總數的8%。不過，從筆者對89家申報重點醫院的醫療機構進行調查的結果來看，這些醫療機構的藥學專業人員嚴重不足。詳情見圖1[4]。

2.4 臨床藥師的專業技術水平不高 目前，我國臨床藥師的知識結構不夠合理，大多數臨床藥師的知識結構都以醫用化學為主，缺乏相關的實踐知識和藥物治療學知識。這使得他們在面對臨床醫師和患者的詢問時無法給出有說服力的解釋，從而很難參與到臨床用藥指導工作中來[8]。

3 我國臨床藥學高等教育中存在的不足

3.1 臨床藥學高等教育的制度不健全 我國高等教育的行政體制為集權制，無論是對本科生還是對研究生進行教育，都以國家規定的專業制度為依據。不過，由于我國臨床藥學本科專業在1998年至2006年期間出現了政策性斷層，故我國至今未能建立起與國際接軌的臨床藥學專業教育制度[9-11]。

3.2 臨床藥學教育體系不完善 目前，我國的臨床藥學高等教育還沒有統一的培訓標準，各醫學院校在臨床藥學的培養目標、學歷、學位、學制、課程體系、授課方式和實習安排等方面也不盡相同，因此培養出來的臨床藥師其技術水平良莠不齊[12]。此外，我國大多數的醫學高校都采用傳統的教學模式進行授課。而在這種教學模式下培養出來的臨床藥師缺乏臨床工作中所必需的醫學基礎知識和實踐能力，從而導致其臨床實際用藥能力很弱，不能有效地指導醫生和患者合理用藥，進而使臨床藥師的職業變成了“雞肋”[13]。

3.3 師資力量缺乏 臨床藥學專業是一門新興學科。目前，我們國家的醫學研究基金中尚沒有臨床藥學的專項，因此無法促使有經驗的臨床工作者從事臨床藥學的教學工作，從而導致我國臨床藥學高等教育的師資力量嚴重缺乏。這種情況嚴重阻礙了我國臨床藥學的發展。

3.4 臨床藥學人才流失嚴重 現階段，我國臨床藥師數量與總人口數的比值遠低于歐美發達國家。如果按照歐美發達國家臨床藥師數量與總人口數的比值進行計算，我國至少應有130 萬名臨床藥師，但目前我國僅有38 萬名臨床藥師[14]。這一數量遠遠不能滿足我國居民對臨床藥學服務的需要。此外，據不完全統計，截至2013年，我國臨床藥學本科生的招生人數總計已達4萬人，但他們中僅有1 /4的人在畢業后選擇從事臨床藥學工作[15]。由此可見，如何培養高素質的臨床藥師并留住他們，是一個值得衛生管理部門、醫院和醫學院校共同思考的問題。

4 美國臨床藥學發展過程中值得我們借鑒之處

作為臨床藥學發源地的美國，其在臨床藥學的發展上有很多值得我們借鑒之處。這些值得我們借鑒之處包括：

4.1 對臨床藥師的角色進行了明確的定位 在20世紀初，美國將臨床藥學專業定義為以藥品為中心的專業（Productcentric profession），并規定了臨床藥師的主要任務是有償地為患者供應藥物。不過，在2005年，美國已經重新對臨床藥師的工作進行了定義，并要求臨床藥師在工作中應以患者為中心，同時參與臨床治療方案的制定和為患者提供治療服務[16]。由此可見，臨床藥師這一職業已經完全融入到美國的醫療衛生系統中。這種做法不僅大大降低了美國人的醫療成本[17]，還減輕了美國臨床醫生的工作負擔。

4.2 對臨床藥師進行嚴格的選拔 美國的衛生部門規定，醫學專業的學生必須在完成大學中的特定學科后，方可通過相關的考試（the Pharmacy College Admission Test， PCAT）進入藥學院進行學習。在藥學院內，學生要進行為期3年的基礎學習，學習的內容主要包括藥理學、藥物化學、藥物治療學和藥動學等。在完成3年的基礎學習后，藥學專業的學生還要進行1年的體驗式藥學培訓（Experiential pharmacy training），然后才能被授予臨床藥學博士學位（Pharm.D）。在被授予臨床藥學博士學位后，藥學專業的學生應在醫院的住院部進行1（Postgraduate year one， PGY1）至2年（Postgraduate year two， PGY2）的培訓[18]，然后再通過國家考試，即可成為執業藥師（Licensed pharmacist）。嚴格的選拔制度確保美國臨床藥師的技術水平始終處于較高的狀態。

4.3 確定臨床藥師在住院部和急診部的工作內容 美國國家藥品食品管理局規定，臨床藥師在住院部工作的主要內容包括：①判定和評估藥物的療效以及參與制定患者的監護方案[19]。②定期評價及監測患者用藥的情況，并對患者在用藥后出現的不良反應進行預防和處理[20]。③及時對臨床醫生的用藥情況進行干預，并定期給出用藥建議，必要時可與臨床醫生對患者的用藥情況進行討論[21]。④運用藥動學和藥效學的知識對臨床藥物的藥效進行監測，并保證患者能夠獲得個性化的用藥方案[22]。⑤具有高級生命支持資格（ACLS）認證的藥師應對患者出現的心臟驟停等情況做出及時的處理[23]。美國國家藥品食品管理局規定，臨床藥師在急診部的工作內容是：臨床藥師在急診部除了要完成住院部藥師的工作外，還要負責用藥重整工作（Medication reconciliation）。該項工作的內容是將以往的用藥清單和現在的用藥清單進行對比，然后找到藥物療效之間的差異，同時論證藥物與藥物之間的關系[23]。

4.4 確定了臨床藥師在門診部的工作內容 美國國家藥品食品管理局將醫院門診部藥師的工作內容劃分為四個部分。這四個部分分別是：判斷和評估藥物的療效、為患者制定監護方案并參與監護方案的實施、對患者的用藥情況進行隨訪評價、對臨床藥物的使用情況進行監測[19]。除了上述工作外，門診部的藥師還有一個非常重要的工作，就是進行藥物管理（Medication therapy management， MTM）[17]。開展這項工作的目的是提高患者用藥的效率和效果。在進行藥物管理的過程中，門診部的藥師應對患者的用藥情況進行持續性監測，并使用群組管理法（Group Visit）為患者提供相關的藥品咨詢服務[24]。此外，美國藥品食品管理局還規定，所有門診部的藥師都應無償地為臨床醫師、護理人員和患者提供最新的藥品信息，并按照規定參加指導藥學學生的培訓。

4.5 開展了新型的臨床藥學服務 2014年，美國臨床藥學學 會 ( American Collegeof Clinical Pharmacy，ACCP) 開展了一項名為“建立以患者為中心的醫療之家[patient centeredmedical home( PCMH) ]的臨床藥學服務[25]。這項服務的內容是由患者、臨床藥師、臨床醫生、醫療質控人員、保健計劃制定者和醫療工作者工會共同組成一個以患者為中心的保健協作組織（Patient-Centered Primary CareCollaborative，PCPCC）[26]，并由該組織為患者提供綜合的醫療服務。該組織自成立以來，已經為大約50萬患者提供了藥學服務，大大降低了這些患者的醫療費用[27,28]。

5 展望

我國臨床藥學的起步時間雖然晚于美國20多年[29]，但近年來，隨著我國經濟的快速發展以及廣大臨床藥學工作者的不懈努力，我國的臨床藥學工作已經取得了長足的進步。不過，作為一種新生事物，我國的臨床藥學工作仍存在很多的不足。我國的衛生部門只有提高對臨床藥學的重視程度，不斷完善臨床藥學的規章制度和保障制度，建立統一的臨床藥學人才培養標準，綜合提高臨床藥師的素質，才能使我國的臨床藥學工作取得質的飛躍，從而能更好地為廣大患者提供藥學服務[30]。

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