促皮質(zhì)激素治療嬰兒痙攣癥前后視頻腦電圖分析

魏慧珍　陳國(guó)洪　劉芬

[摘要]目的觀察促皮質(zhì)激素（ACTH）治療嬰兒痙攣癥（Is）前后視頻腦電圖（VEEG）變化特點(diǎn)，評(píng)價(jià)ACTH對(duì)Is的近期及遠(yuǎn)期療效。方法對(duì)48例確診Is患兒，分別在ACTH治療前、治療中、治療后6月，進(jìn)行長(zhǎng)程VEEG監(jiān)測(cè)并對(duì)其進(jìn)行分析。結(jié)果治療中及治療后6月腦電圖改善有效率為47.9%及62.4%，痙攣發(fā)作控制有效率為52.1%及68.7%。結(jié)論ACTH能有效改善Is腦電圖及痙攣發(fā)作情況，遠(yuǎn)期療效較近期療效更顯著。

[關(guān)鍵詞]嬰兒痙攣癥；視頻腦電圖；促皮質(zhì)激素；高度失律

[中圖分類號(hào)]R742.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2015）22-59-03

嬰兒痙攣癥（infantile spasms，IS）以頻繁的軸性強(qiáng)直性痙攣發(fā)作為特點(diǎn)，是嬰幼兒時(shí)期最常見(jiàn)的難治性癲癇綜合征之一，預(yù)后欠佳，常合并精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯等。1841年由West首次對(duì)其腦電圖特點(diǎn)、臨床發(fā)作形式進(jìn)行闡述，1954年Gibbs等將其命名為West綜合征（West syndrome，WS）。2001年，Engel在癲癇綜合征分類中，將IS歸為癲癇性腦病組。本研究通過(guò)觀察促皮質(zhì)激素治療48例Is患兒前后視頻腦電圖（Video-Eleetroeneephalography，VEEG）特點(diǎn)，了解ACTH對(duì)IS的近期及遠(yuǎn)期療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年6月～2014年6月在我科診斷為IS患兒48例，其中男33例，女15例，男女比例2.2：1。發(fā)病年齡44天一1歲10個(gè)月，平均（5.6±3.7）個(gè)月。出生史：早產(chǎn)5例，窒息、缺血缺氧性腦病12例，顱內(nèi)出血3例。有抽搐家族史8例。39例存在生長(zhǎng)發(fā)育及智力落后及倒退。頭顱影像學(xué)腦白質(zhì)發(fā)育不良9例，顱內(nèi)軟化灶3例，胼胝體發(fā)育異常1例。ACTH治療前未用抗癲癇藥物（AED）7例，使用單種AED11例，使用2中以上AED30例。

1.2IS診斷標(biāo)準(zhǔn)

本文參照1989年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（internationalleafueagainstepilepsy，ILAE）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）多見(jiàn)于1歲以下患兒，2歲以上少見(jiàn)；（2）典型的臨床表現(xiàn)為突然而短暫的同步的頸、軀干及四肢屈曲或伸直的痙攣運(yùn)動(dòng)，可不對(duì)稱，常成串出現(xiàn)；（3）腦電圖的特征性改變?yōu)榘l(fā)作間期高度失律，臨床發(fā)作時(shí)高度失律可被打斷，出現(xiàn)痙攣發(fā)作圖形；（4）常伴有精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育停滯或倒退。

1.3檢查方法

采用日本光電腦電圖儀，參照國(guó)際10-20系統(tǒng)放置16導(dǎo)頭皮電極，采用雙側(cè)耳垂為參考電極，進(jìn)行單極及雙極導(dǎo)聯(lián)描記，對(duì)患兒進(jìn)行24hVEEG監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)至少1個(gè)睡眠周期，包括清醒期和睡眠期，清醒期行睜閉眼實(shí)驗(yàn)，合作者可進(jìn)行過(guò)度換氣試驗(yàn)。腦電圖設(shè)置高頻濾波為70Hz，低頻濾波1.53Hz，靈敏度10uv/mm，紙速30mm/s，時(shí)間常數(shù)0.3s。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照劉曉燕《臨床腦電圖學(xué)》。

1.4治療方法

采用上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的促皮質(zhì)激素（ACTH2mL：25IU，上海第一生化藥業(yè)有限公司，H31022101），給予25IU/d，用5%葡萄糖溶液200～250mL稀釋后緩慢靜脈滴注（30mL/h），連用14d后，加量至40IU/d，繼續(xù)應(yīng)用14d，總療程28d。

1.5療效評(píng)價(jià)

在ACTH第一療程結(jié)束后及總療程結(jié)束后6個(gè)月進(jìn)行VEEG監(jiān)測(cè)，觀察VEEG改變及痙攣發(fā)作控制情況，以評(píng)價(jià)ACTH對(duì)IS的治療效果。VEEG改變：（1）正常：高度失律消失，無(wú)癇性放電；（2）好轉(zhuǎn)：高度失律轉(zhuǎn)為非特異性改變（局灶或全導(dǎo)癇性放電）；（3）無(wú)效：持續(xù)性高度失律。有效率=（正常例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。痙攣發(fā)作控制情況：（1）完全緩解：痙攣發(fā)作停止（發(fā)作停止14天）；（2）有效：仍有發(fā)作，但發(fā)作次數(shù)減少≥50%；（3）無(wú)效：發(fā)作次數(shù)無(wú)減少或減少<50%。有效率=（完全緩解例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行自身治療前后對(duì)照研究，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1心電圖監(jiān)測(cè)

對(duì)48例嬰兒痙攣癥患者進(jìn)行視頻腦電圖監(jiān)測(cè)，ACTH治療開(kāi)始前腦電圖背景典型高度失律32例（66.7%），不典型高度失律16例（33.3%），監(jiān)測(cè)期間有孤立及成串痙攣發(fā)作27例（56.3%），單純孤立痙攣發(fā)作19例（39.6%），未發(fā)作2例（4.1%），伴其他形式發(fā)作（失張力發(fā)作、肌陣孿發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作等）9例（18.8%）。

2.2腦電圖監(jiān)測(cè)

ACTH治療第14～28天，平均第23天，腦電圖正常6例（12.5%），好轉(zhuǎn)13例（27.1%），其中全導(dǎo)癇性放電5例，局灶性癇性放電8例，無(wú)效29例（60.4%），其中典型高度失律11例，不典型高度失律18例，腦電圖改善有效率39.6%；痙攣發(fā)作完全緩解7例（14.6%），有效15例（31.2%），其中成串及孤立痙攣發(fā)作10例，單純孤立痙攣發(fā)作5例，伴其他形式發(fā)作1例，無(wú)效26例（54.2%），其中成串及孤立痙攣發(fā)作18例，單純痙攣發(fā)作8例，伴其他形式發(fā)作7例，痙攣發(fā)作控制有效率45.8%。

ACTH治療結(jié)束后6個(gè)月復(fù)查VEEG，腦電圖正常21例（43.6%），好轉(zhuǎn)9例（18.8%），其中全導(dǎo)癇性放電3例，局灶性癇性放電6例，無(wú)效18例（37.6%），其中典型高度失律5例，不典型高度失律13例，腦電圖改變有效率62.4%；痙攣發(fā)作完全緩解23例（47.9%），有效10例（20.8%），其中成串及孤立痙攣發(fā)作7例，單純孤立痙攣發(fā)作3例，無(wú)效15例（31.3%），其中成串及孤立痙攣發(fā)作11例，單純痙攣發(fā)作4例，伴其他形式發(fā)作4例，痙攣發(fā)作控制有效率68.7%。具體結(jié)果見(jiàn)表1～2。endprint

3討論

嬰兒痙攣癥屬于癲癇性腦病，預(yù)后較差，長(zhǎng)期發(fā)作會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，驚厥較難控制或者轉(zhuǎn)化為其他類型的癲癇發(fā)作，因此早期診斷及治療對(duì)嬰幼兒的發(fā)育有重要意義。文獻(xiàn)報(bào)道，IS的發(fā)病率為0.16～0.42/1000，病因至今尚無(wú)定論，可能是在腦發(fā)育的過(guò)程中，由多種致病因素共同作用引起的一種特殊抽搐形式，在大腦皮層及皮層下都存在廣泛的病灶。有些患兒可查到一些孕期、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后腦損傷的誘因。本研究患兒出生史異常率41.7%，頭顱影像學(xué)異常率29.2%，由于目前監(jiān)測(cè)技術(shù)以及病變初期腦組織改變尚不明顯，所以當(dāng)腦功能已紊亂時(shí)，影像學(xué)表現(xiàn)并無(wú)明顯異常，因此應(yīng)結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)及腦電圖改變進(jìn)行綜合分析。近年來(lái)隨著VEEG技術(shù)的發(fā)展，除了Gibbs提出的經(jīng)典型高度失律外，還總結(jié)出了多種變異型，由于醫(yī)療資源的限制，對(duì)高度失律的發(fā)生、發(fā)展目前仍無(wú)肯定的認(rèn)識(shí)，但是經(jīng)觀察可發(fā)現(xiàn)，只要高度失律存在，對(duì)大腦就存在一定的損傷，并且持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，損傷就越重，預(yù)后越差。

目前對(duì)IS并無(wú)統(tǒng)一的治療方案，主要以藥物治療為主，常規(guī)抗癲癇藥物（AED）治療效果并不明顯，本研究48例患兒ACTH治療前有41例均使用一種或以上AED，療效欠佳。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)（AmericanAcademyofNeurology，AAN）和小兒神經(jīng)病學(xué)會(huì)（ChildNeurologySociety，CNS）共同制定的指南推薦ACTH為治療IS的一線用藥，可聯(lián)合其他抗癲癇藥物進(jìn)行治療。ACTH治療IS的機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為，嬰幼兒時(shí)期腦內(nèi)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）受體數(shù)量較多，嬰兒痙攣癥患兒受到各種相關(guān)應(yīng)激因素的影響引起腦內(nèi)CRH的過(guò)度產(chǎn)生和釋放，導(dǎo)致腦干環(huán)路中部分腦區(qū)癇性放電，誘發(fā)痙攣發(fā)作。給予外源性ACTH可以抑制CRH的分泌減少腦內(nèi)異常放電，同時(shí)亦可以對(duì)抗GABA受體起到抗驚厥的作用。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，大劑量[120～160ru/（m²·d）]ACTH和小劑量（20～40IU/d）ACTH療效相當(dāng)，而大劑量ACTH易引起高血壓、電解質(zhì)紊亂、感染、腎上腺皮質(zhì)功能減退等不良反應(yīng)，所以為減少不良反應(yīng)，我們通常采用小劑量療法。

本研究48例患兒治療前均有高度失律或不典型高度失律，可見(jiàn)高度失律是診斷嬰兒痙攣癥的重要依據(jù)，對(duì)其他類型的癲癇有重要的鑒別意義，但不是診斷嬰兒痙攣癥的必備條件。經(jīng)ACTH治療后短期內(nèi)VEEG有效率為47.9%，痙攣發(fā)作控制有效率為52.1%，6月后VEEG有效率為62.4%，痙攣發(fā)作控制有效率為68.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示小劑量ACTH治療IS有效，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于近期療效。

以往IS是以痙攣發(fā)作停止作為治愈標(biāo)準(zhǔn)，而臨床上痙攣發(fā)作是由患兒父母或陪護(hù)人員觀察所見(jiàn)，一些比較輕微的動(dòng)作家長(zhǎng)難以識(shí)別，或者將假動(dòng)作認(rèn)為是發(fā)作，這些都對(duì)判斷療效帶來(lái)一定的干擾，所以僅以痙攣發(fā)作的控制情況來(lái)評(píng)價(jià)療效既不客觀又不能準(zhǔn)確的判斷預(yù)后。Hrachovy RA等也認(rèn)為臨床所得痙攣發(fā)作控制率并不精確，僅以痙攣發(fā)作的控制情況來(lái)判斷療效是不合理的。有學(xué)者提出在制定IS療效標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)加入腦電圖的改善情況。因此，治療后腦電圖的改變可作為評(píng)估Is治療效果的重要指標(biāo)之一，將治療后腦電圖改變和痙攣發(fā)作控制情況兩者結(jié)合更有助于判斷預(yù)后。

（收稿日期：2015-06-19）endprint