肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷的中西醫(yī)結(jié)合治療研究探討

陳 星，倪瑩瑩

（廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科、植物狀態(tài)促醒中心，廣東 廣州 510510）

肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷的中西醫(yī)結(jié)合治療研究探討

陳 星，倪瑩瑩

（廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科、植物狀態(tài)促醒中心，廣東 廣州 510510）

目的 探討在肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷治療中，采取的診治方法，以及取得的效果。方法 選取2015年3月～2016年3月我院收治的肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷患者8例為研究對象。所有患者均采取中西醫(yī)結(jié)合治療。結(jié)果 采用傳統(tǒng)肢體康復(fù)方案后，從復(fù)查的X線平片結(jié)果可以看出，未發(fā)生再次脫落現(xiàn)象。肱骨解剖頸骨折、肱骨大關(guān)節(jié)骨折均得到愈合。所有患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，肢體功能均得到恢復(fù)。結(jié)論 肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷與患者年齡、牽拉損傷有很大關(guān)系。在治療的過程中，大部分患者均可采用中西醫(yī)結(jié)合治療，促進(jìn)肢體恢復(fù)。但在特殊情況下，應(yīng)該給予手術(shù)治療。

肩關(guān)節(jié)前脫位；臂叢神經(jīng)損傷；診斷；中西醫(yī)結(jié)合

肩關(guān)節(jié)前脫位在臨床上特別普遍。在發(fā)病期間，很多患者合并有臂叢神經(jīng)損傷。臨床資料顯示，臂叢神經(jīng)損傷主要是由于工傷、交通事故、產(chǎn)傷等原因引起的一種周圍神經(jīng)損傷。受傷后，患者的肢體功能部分或者全部喪失，并且會(huì)留下終身殘疾。然而，該病合并臂叢神經(jīng)損傷的文獻(xiàn)比較少。鑒于此，本文選取我院治療的肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷患者8例作為研究對象。對這8例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2016年3月我院收治的肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷患者8例為研究對象，其中男5例，女3例。年齡36～65歲。在1～4 h后，患者均得到確診，為肩關(guān)節(jié)前脫位。其中，1～4 h后，有5例被確診為臂叢神經(jīng)損傷。2天后，有2例被確診為臂叢神經(jīng)損傷。18天后，1例被確診為臂叢神經(jīng)損傷。

1.2 方法

8例確診為肩關(guān)節(jié)脫位后，采取頸叢和鎖骨上臂叢聯(lián)合阻滯麻醉。然后，采用手牽足蹬法進(jìn)行整復(fù)。在手法整復(fù)中，安排兩名助手。其中，一名助手利用布袋從患者腋下向上牽引，另外一助手握住患者的前臂，然后順著做牽引。在這個(gè)過程中，引導(dǎo)患者雙手環(huán)抱上臂，用兩個(gè)食指拖住肱骨頭的下方，拇指放在肩峰的外側(cè)，做牽引外展運(yùn)動(dòng)，其余的手向上托頂，向外牽拉，促使肱骨頭復(fù)位，并進(jìn)行骨折的整復(fù)。治療2周后，用超肩關(guān)節(jié)夾板固定，按照辯證施治法，給予患者中醫(yī)治療，包括針灸、推拿以及中藥治療。從X線平片檢查，證實(shí)復(fù)位。內(nèi)收上臂，肘部屈度為90℃，用繃帶固定好［1］。治療3周后，進(jìn)行功能鍛煉。8例患者實(shí)施臂叢神經(jīng)損傷治療。關(guān)節(jié)復(fù)位后，給予維生素、彌可保、地巴唑藥物。然而，有1例患者給予上述藥物后，治療后神經(jīng)損傷加重。同時(shí)，也可以給予神經(jīng)營養(yǎng)藥、理療［2］。

2 結(jié) 果

本組治療5～15個(gè)月后進(jìn)行隨訪。從復(fù)查的X線平片結(jié)果可以看出，未發(fā)生再次脫落現(xiàn)象。肱骨解剖頸骨折、肱骨大關(guān)節(jié)骨折均得到愈合。有8例采取中西醫(yī)結(jié)合治療，肢體功能均得到恢復(fù)。截至最后一次隨訪，4例累及臂叢2個(gè)束者運(yùn)動(dòng)、感覺功能均恢復(fù)正常。其余4例累及臂叢3個(gè)束者在不同程度上，得到了恢復(fù)。

3 討 論

3.1 并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷的機(jī)制

3.1.1 解剖因素

臂叢神經(jīng)在鎖骨下腋部形成后束、外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束。其中，后束位于腋動(dòng)脈的后側(cè)，外側(cè)束位于腋動(dòng)脈的外側(cè)，內(nèi)側(cè)束位于腋動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。由內(nèi)上斜向外下走行，進(jìn)入上臂。在該部位中，后束可以發(fā)出腋神經(jīng)，然后進(jìn)入到肱骨干后方。外側(cè)束發(fā)出肌皮神經(jīng)向外下行，穿過肱骨干前方。在以上因素的作用下，臂叢束部與肩關(guān)節(jié)相鄰。同時(shí)，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，與其更加接近。該檢剖關(guān)系已經(jīng)得到了證實(shí)［3］。所以，當(dāng)肩關(guān)節(jié)脫位后，臂叢束就會(huì)受到脫落肱骨頭的壓迫，造成損傷。

3.1.2 牽拉因素

臨床資料顯示，大部分肩關(guān)節(jié)脫落的原因是間接暴力。在暴力作用下，導(dǎo)致喙突下脫位，受傷肢體外展，使臂叢與肱骨頭越來越接近，并處于緊張狀態(tài)。如果肱骨頭沖破關(guān)節(jié)囊，然后持續(xù)沖到內(nèi)側(cè)。此時(shí)，假如有臂叢束處于肱骨移動(dòng)的路徑時(shí)，就會(huì)使外側(cè)產(chǎn)生推移應(yīng)力，并牽拉到處于緊張狀態(tài)的臂叢束部，最終導(dǎo)致?lián)p傷。尤其是在杠桿作用下，往往會(huì)導(dǎo)致盂下脫位，對肢體造成損傷，牽拉到受損的臂叢束。假設(shè)脫出關(guān)節(jié)囊受到進(jìn)一步?jīng)_擊，就會(huì)對臂叢束部造成更加嚴(yán)重的損害。通過本次研究，證實(shí)了牽拉因素的存在。本組中有4例患者損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致傷肌肌力明顯下降，甚至徹底癱瘓。其中，有3例為肩關(guān)節(jié)盂下脫位。

3.1.3 年齡因素

Toolanen在肩關(guān)節(jié)脫位研究中，采用了肌電圖檢查辦法，證實(shí)并發(fā)神經(jīng)損傷率為64%。然而，卻沒有得出高發(fā)生率的原因。本組研究中，只有1例為36歲，其余的均超過50歲。然而。在同時(shí)期內(nèi)，青少年關(guān)節(jié)脫位中，未發(fā)生一例合并臂叢神經(jīng)損傷。對以上結(jié)果進(jìn)行分析，可以看出中、老年患者可伸展性降低后，造成牽拉力損害的幾率更高［4］。

3.2 并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷的診斷

肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷后，出現(xiàn)多種并發(fā)癥。然而，大部分患者的主訴都為肩部劇痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。在這種情況下，很容易使醫(yī)師的注意力受到吸引，進(jìn)而出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象。鑒于此，必須引起醫(yī)院的高度重視，以免發(fā)生診斷失誤，造成醫(yī)療糾紛。首先，在診斷前，醫(yī)生要深入了解患者的病情，仔細(xì)詢問患者有無病史，肢體是否出現(xiàn)異常，手部活動(dòng)是否存在障礙等［5］。其次，進(jìn)行體格檢查前，查看患者肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的疼痛，讓患者做肩關(guān)節(jié)外展，了解三角肌的收縮情況。采取以上措施，目的是明確臂叢神經(jīng)是否受到損傷，并累及到束。同時(shí)，避免復(fù)位后，再次發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)受到損傷。除此之外，在體格檢查的過程中，部分患者因?yàn)榕峦赐芙^活動(dòng)，這類因素應(yīng)該排除掉。

3.3 臂叢神經(jīng)損傷的治療

在肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷治療中，大部分患者均適用于中西醫(yī)結(jié)合治療，促進(jìn)肌體功能的恢復(fù)，使其接近正常水平。采用中西醫(yī)結(jié)合治療，需要結(jié)合體療與理療，預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。尤其是對中、老年患者，很關(guān)鍵。然而，由于該病比較復(fù)雜，給予中醫(yī)治療可能會(huì)耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，不利于肢體功能的恢復(fù)。所以，在必要的情況下，應(yīng)該及時(shí)采用神經(jīng)檢查術(shù)。比如，采取中醫(yī)治療3個(gè)月后，沒有明顯效果；中醫(yī)治療下進(jìn)入恢復(fù)期3個(gè)月后，沒有任何進(jìn)展；在中醫(yī)治療期間，出現(xiàn)明顯的疼痛。

［1］ 趙 斌，邢更彥.關(guān)節(jié)鏡下可吸收縫合錨釘修復(fù)Bankart損傷治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2014，10（01）:48-51.

［2］ 曹烈虎，章 浩，張春才，等.肩關(guān)節(jié)前脫位的診治體會(huì)［J］.中華肩肘外科電子雜志，2014，15（01）:37-40.

［3］ 王曉宇，張樹明，徐建強(qiáng)，等.肩關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的診斷［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2015，23（02）:161-164.

［4］ 申振民，李小平.臨床治療肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外科頸骨折的體會(huì)［J］.大家健康（學(xué)術(shù)版），2013，30（01）:92-93.

［5］ 汪 方，孟 楊，吳騰飛，等.合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的肩關(guān)節(jié)前脫位伴同側(cè)肱骨干骨折的治療［J］.中華肩肘外科電子雜志，2016，25（02）:112-115.

本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2095-6681.2016.17.185.02