半月板損傷的診治進展

金 昕 石仕元 賴 震 應小樟

半月板損傷的診治進展

金 昕 石仕元 賴 震 應小樟

半月板損傷；診治；綜述

半月板是膝關(guān)節(jié)重要組成部分，對膝關(guān)節(jié)實現(xiàn)其生理功能起到重要支持作用，其損傷將嚴重影響膝關(guān)節(jié)的活動功能[1-3]。半月板損傷是骨傷科的常見病，多由于一次性暴力外傷或自然老化引起半月板整體性受到破壞，好發(fā)生于各個年齡段。現(xiàn)就半月板損傷的診治進展綜述如下。

1 半月板損傷的診斷

根據(jù)半月板損傷的發(fā)病機制可知半月板損傷患者大多數(shù)都具有明顯外傷史。同時患者常常會在膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙上出現(xiàn)固定的疼痛點，可伴有壓痛，隨著下肢的運動，亦可出現(xiàn)彈響、打軟退、關(guān)節(jié)交鎖、股四頭肌萎縮等不適癥狀。常用的專科檢查包括：膝關(guān)節(jié)過伸過屈試驗、回旋擠壓試驗、研磨試驗、側(cè)壓試驗等。

影像學檢查：X線及CT對半月板損傷診斷的意義不大。MRI對半月板損傷具有很高的分辨力，敏感性較高，是臨床上診斷半月板損傷最常用的方法。半月板損傷的分型常可分為3級：Ⅰ級表現(xiàn)為半月板內(nèi)點狀、圓形稍高信號；Ⅱ級較Ⅰ級信號范圍擴大，但未達到關(guān)節(jié)面；Ⅲ級表現(xiàn)為信號范圍進一步擴大，半月板內(nèi)線條樣或復雜形態(tài)高信號延伸至關(guān)節(jié)面，可伴有半月板形狀改變。隨著MRI技術(shù)的快速發(fā)展，對于半月板損傷的檢查越來越清晰。有研究[4]使用3D彌散法膝關(guān)節(jié)造影發(fā)現(xiàn)其特異性及敏感性均比常規(guī)MRI高。然而其假陰性及假陽性率亦較高，有部分研究發(fā)現(xiàn)，臨床體格檢查對半月板損傷的總體準確率和MRI一樣，甚至高于MRI[5]。因此對于半月板損傷進行物理專科檢查是非常有必要的。楊林等[6]研究發(fā)現(xiàn)，半月板損傷時，若體征典型，物理檢查的準確率更高，體征不典型時需要進行MRI輔助檢查，可能會有盤狀半月板的發(fā)現(xiàn)。相較于MRI，超聲作為一種方便低廉的檢查方法，很容易被患者接受，Alizadeh等[7]學者發(fā)現(xiàn)超聲對30歲以下患者內(nèi)側(cè)半月板損傷的診斷的特異性及敏感性與MRI相符合，分別達到88.9%和100%，超聲對于這個年齡段的患者是一種有效的檢查方法。當向膝關(guān)節(jié)注入適量生理鹽水后可提高超聲對半月板損傷的準確率[8]。但是超聲對于半月板損傷具體情況較難判斷如大小、位置等，因此有學者[9]將高頻超聲和MRI檢查聯(lián)用，既可克服超聲檢查的不足，又提高半月板損傷的診斷率。關(guān)節(jié)鏡檢查是半月板損傷的金標準，可以動態(tài)檢查半月板的損傷范圍、損傷級別以及血供等情況，是一種可以診治結(jié)合的檢查方式，但由于關(guān)節(jié)鏡檢查是一種有創(chuàng)檢查，費用較高，在臨床上很難迅速被病人所接受。合理的應用影像學檢查以及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)配合體格檢查有助于我們對半月板損傷的診斷。

2 治 療

2.1 非手術(shù)治療 臨床上常用的非手術(shù)治療方法包括：整復及固定、中醫(yī)藥治療、關(guān)節(jié)腔注射等。中醫(yī)對于半月板損傷的治療具有獨特的見解，從整體觀念出發(fā)，辨證論治，為臨床醫(yī)生提供了新的治療思路。有研究[10]報道指出內(nèi)服四妙散加減配合功能鍛煉能有效緩解半月板損傷患者的癥狀與體征，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復。關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉、臭氧以及膝關(guān)節(jié)腔灌洗等方法對半月板損傷也有一定的療效。透明質(zhì)酸是人體關(guān)節(jié)腔內(nèi)的正常物質(zhì)，在關(guān)節(jié)腔灌洗中將正常的透明質(zhì)酸鈉沖洗干凈，通過注射玻璃酸鈉有助于減少軟骨間的摩擦，緩解疼痛[11]。黃瑋[12]通過對臭氧膝關(guān)節(jié)灌洗治療半月板損傷研究指出臭氧關(guān)節(jié)腔灌洗治療能有效治療輕中度半月板損傷，是一種經(jīng)濟有效安全的治療方法。對于急性膝關(guān)節(jié)扭傷的患者，建議行MRI檢查，若發(fā)現(xiàn)紅區(qū)損傷，如果患者堅持保守治療，給予患者石膏固定5周，5周后患者癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，建議行手術(shù)治療，若傷及白區(qū)，臨床常常建議手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)治療 半月板損傷后，其修復所需要的細胞主要來源于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的成纖維細胞。早期研究都認為半月板的愈合能力較差，幾乎無法愈合。因此目前對于半月板損傷大多采用手術(shù)方法[13-15]。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)對膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷較大容易導致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等遠期并發(fā)癥，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不但能減少對周圍組織的損傷又能診治疾病，同時具有切口小，恢復快等優(yōu)點，臨床上半月板損傷的治療已基本傾向于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[16]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)包括半月板部分切除術(shù)、半月板成形術(shù)、半月板修復等。但由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)顯露視野有限、對于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)二維成像的不習慣、顯微鏡放大偏差、高成本等缺點使其難以在基層醫(yī)院廣泛開展。魏含輝等[17]對新型開放式膝橫型徑路治療半月板損傷的解剖學進行研究提出：橫型徑路切口小，遠離較大重要血管，解剖層次結(jié)構(gòu)簡單，操作安全，單一橫型徑路既可充分暴露半月板，書中有效視野廣，是一種新型治療半月板損傷的手術(shù)徑路，對于由于各種原因未能進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)同時又想減小手術(shù)切口減少術(shù)后并發(fā)癥的患者，橫型徑路切口手術(shù)是一種好的選擇。Pujol等[18]研究發(fā)現(xiàn)，使用開放式手術(shù)修復局部使用PRP，可使半月板損傷的愈合率增高，對于半月板水平撕裂至白區(qū)的年輕患者，是一種福音。

2.2.1 半月板切除術(shù) 臨床上半月板切除術(shù)常用到半月板全切除術(shù)、半月板次全切除術(shù)、半月板部分切除術(shù)三類。半月板開放式全切除術(shù)最早由Annadale報道于1885年，可很好的緩解患者短期疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動，但對這一手術(shù)隨訪研究發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥及遠期療效并不十分理想[19]，術(shù)后膝關(guān)節(jié)退變加快，導致膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)的等狀況。因此盡量保留半月板結(jié)構(gòu)，減少半月板的切除，已得到廣大醫(yī)生的認同[20]。

2.2.2 半月板縫合修復術(shù) 由于半月板切除術(shù)易促使膝關(guān)節(jié)退變加快，同時又隨著近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益成熟，關(guān)節(jié)鏡下半月板修復術(shù)已逐漸運用于臨床。通過半月板縫合技術(shù)盡可能保留半月板組織是目前治療半月板損傷的優(yōu)選策略[21]。周琦等[22]以關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合結(jié)合骨髓穿刺治療20例半月板水平撕裂患者，取得良好效果，指出關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合結(jié)合骨髓穿刺可以促進水平分層狀半月板撕裂的愈合。同時很多學者提出了各種方法以期改善半月板縫合修復術(shù)預后，包括刺激各種細胞活素產(chǎn)生以及銼磨撕裂半月板等方法,但嚴重的半月板變形伴撕裂、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的半月板撕裂及盤狀半月板水平撕裂等不適合行半月板縫合修復術(shù)。

半月板縫合修復術(shù)包括outside-in縫合，in-outside縫合及all-inside縫合等。Outside-in縫合技術(shù)革新在于套圈的運用，適用于半月板縱向撕裂，尤其是半月板前角及體部偏前的損傷。In-outside縫合技術(shù)適用于所有半月板損傷，多用于半月板體部偏后的縫合。All-inside縫合技術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單、手術(shù)時間短、進一步減少神經(jīng)血供損傷風險，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點，其需要特殊器械及內(nèi)固定裝置，如半月板箭、生物型鰲刺、自適應半月板修復裝置等，全內(nèi)縫合技術(shù)多適用于半月板體部及半月板后角的縫合，常見的全內(nèi)縫合技術(shù)裝置有T-Fix、Fast-Fix、RapidLoc半月板縫合系統(tǒng)等。

目前在我國臨床治療中，已運用到了第3代全內(nèi)縫合器[23]。隨著T-Fix、Fast-Fix、RapidLoc半月板縫合系統(tǒng)、帶線錨釘、MM II縫合器等器械的不斷出現(xiàn)發(fā)展，半月板的縫合修復變得更加簡單方便。

2.2.3 半月板重建術(shù) 因半月板的缺失可導致膝關(guān)節(jié)退變加快，近年來半月板重建技術(shù)便應運而生，常見的手術(shù)方式有自體材料替代半月板移植、同種異體移植、組織工程修復等。有研究者[24]將自體關(guān)節(jié)軟骨、肋骨軟骨以及耳軟骨細胞分別移植到同種異體動物半月板無血管損傷區(qū)，發(fā)現(xiàn)損傷區(qū)具有一定的愈合。王小武等[25]在關(guān)節(jié)鏡下對6例半月板撕裂損傷患者進行同種異體半月板移植術(shù)，臨床療效滿意。Fukumoto等[26]研究發(fā)現(xiàn)在人體軟骨內(nèi)短時間提高胰島素樣生長因子1含量，可增加局部軟骨下軟骨細胞及骨間充質(zhì)干細胞的修復能力，為半月板組織修復提供了一種新的途徑。近年來半月板損傷黏合劑的使用得到了如纖維軟骨增殖、遷移、基質(zhì)生成以及組織修復的體外融合等可喜的結(jié)果[27-28]。半月板支架材料是目前研究的熱門話題，常見的材料有膠原、透明質(zhì)酸、藻酸鹽、纖維蛋白等，通過3D打印技術(shù)利用間充質(zhì)干細胞配合組織特異性的生物黏合劑制定特制的半月板材料支架，為那些位于無血供的嚴重半月板損傷提供了極具潛力的治療方案[29]。另外半月板替代物[30]的出現(xiàn)以及多元化發(fā)展也將成為半月板損傷患者的一種福音。半月板組織學修復已成為研究重點，但大多尚處于實驗階段，仍存在許多問題需要我們解決，例如組織工程半月板被吸收，論理問題，疾病傳播等等，尚有待于我們積極探索研究。半月板再生仍是一個有待解決的臨床問題[31]。

3 康復

半月板損傷術(shù)后康復是治療半月板損傷很重要的一個環(huán)節(jié)，但目前在半月板外科領(lǐng)域，可能存在一定的只重視手術(shù)而忽略術(shù)后康復的傾向[32]。而患者又因為術(shù)后疼痛以及對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)認知的偏差，常抱著術(shù)后隨著切口的愈合，病情也會得到治愈的想法，忽略功能鍛煉的重要性。作為醫(yī)者，應告知其術(shù)后功能鍛煉的必要性，同時術(shù)后給予患者鎮(zhèn)痛干預能大大促進患者術(shù)后早期進行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，有利于恢復。半月板損傷術(shù)后積極進行股四頭肌等功能鍛煉有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復，防止肌肉萎縮。羅大輝等[33]研究指出半月板損傷患者，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應用玻璃酸鈉，有利于半月板術(shù)后的康復。胡偉全等[34]運用羅哌卡因和玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射進行術(shù)后鎮(zhèn)痛取得了良好的效果。中醫(yī)藥對半月板損傷術(shù)后恢復具有獨特的療效，其舒筋活血，消腫止痛，氣血并補等治則治療半月板損傷患者術(shù)后腫痛及僵硬等并發(fā)癥療效良好。楊軍[35]使用氣血并補榮筋湯內(nèi)服及熏洗對膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后康復療效良好。總而言之應積極引導患者術(shù)后循序漸進進行膝關(guān)節(jié)活動，行股四頭肌鍛煉,防止肌肉萎縮，逐漸恢復腿部力量和感覺，配合使用相關(guān)的止痛藥物及舒筋活血等中藥內(nèi)服外熏，以達到半月板損傷的臨床治愈。

綜上所述，半月板損傷是臨床的一種常見病，對于半月板損傷的臨床治愈其診斷、治療及康復是一個不可分割整體。目前對于半月板損傷的主要診斷方法包括超聲、MRI及關(guān)節(jié)鏡術(shù)式檢查，同時專科物理檢查也具有一定的診斷意義，隨著醫(yī)學的快速發(fā)展，相信半月板損傷的診斷將變的越來越“早期、方便、明確”。由于半月板缺乏自身修復能力，目前對于半月板損傷的主要治療原則是盡量保留半月板結(jié)構(gòu)[20]，半月板修復是目前臨床的主流，而隨著半月板重建技術(shù)的快速發(fā)展，生物材料、生長因子等逐漸運用于臨床，相信半月板損傷的組織學修復的難題將逐漸被攻克。術(shù)后康復對于半月板損傷患者也至關(guān)重要，因盡量早期行功能康復訓練，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。目前臨床遺留給我們的問題依舊很多，需要我們努力克服。

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（收稿：2015-11-20 修回：2015-12-20）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（No.2015112367）

浙江中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科（杭州 310003）

金昕，Tel：15258897914；E-mail：541385033@qq.com