活動性肺結核痰涂片抗酸桿菌含量與HRCT征象的研究

袁 杭 王安龍

活動性肺結核痰涂片抗酸桿菌含量與HRCT征象的研究

袁 杭 王安龍

肺結核；痰涂片；HRCT；抗酸桿菌

痰液抗酸桿菌（acid-fastbacilli，AFB）涂片是肺結核診斷中的常規檢查項目，其陽性程度與肺結核感染的程度相關；高分辨CT（high reselution CT，HRCT）在肺結核的診斷中同樣起著舉足輕重的作用，不僅可以準確顯示病灶范圍，還能通過特征性表現提示病灶活動情況。本文探討不同AFB含量的痰涂片對應HRCT表現的差別。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年5月—2015年5月在我院診斷為活動性肺結核的200例患者的HRCT圖像和痰涂片，其中男122例，女78例；年齡19～76歲，平均年齡（53.0±4.6）歲。根據痰涂片鏡檢結果分為5組，涂陰組（連續觀察300個不同視野未發現抗酸桿菌），涂陽1+組（3～9條抗酸桿菌/100視野），涂陽2+組（1～9條抗酸桿菌/10視野），涂陽3+組（3～9條抗酸桿菌/每視野），涂陽4+組（≥10條抗酸桿菌/每視野），每組40例。

1.2 納入標準 痰抗酸桿菌涂片檢查至少3次；無痰患者咽拭子及氣管鏡沖洗液抗酸桿菌涂片各1次；既往無結核病史；HRCT圖像肺部存在病灶（除外孤立性小結節、單獨胸腔積液）；HIV陰性。200例中，痰抗酸桿菌培養（羅氏培養法）陽性169例，經纖維支氣管鏡刷檢、活檢后細菌學或病理學證實18例，肺穿刺證實13例。

1.3 掃描方法 采用Philips16排HRCT掃描（120kV，80mAs，層厚3mm，螺距1：1）。所得HRCT圖像由放射科三名主治以上醫師共同閱讀，統一意見后詳細記錄每一例胸部HRCT征象與特點。

1.4 統計學方法 應用軟件SPSS17.0對各組之間病變進行統計分析，計數資料使用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 活動性肺結核HRCT征象的檢出情況及分布特點 小葉中心結節、腺泡結節、樹芽征、磨玻璃影、肺實變、支氣管損害及空洞是活動性肺結核常見的HRCT表現，見表1。隨著痰涂片中AFB含量的增加，樹芽征、腺泡結節、肺實變、支氣管損害及空洞等征象檢出率增高；以上HRCT表現在涂陰組、涂陽1+組分布較局限，在涂陽2+、3+、4+組病灶常累及多肺葉，差異有統計學意義（P＜0.05）見表1。

2.2 AFB含量不同的各組間HRCT征象的差異情況 各組間，部分HRCT征象存在差異，腺泡結節、樹芽征、肺實變等HRCT征象涂陰組、涂陽1+、2+組與涂陽3+、4+組間有顯著差異；支氣管損害和空洞等HRCT表現在涂陰組、涂陽1+組與涂陽2+、3+、4+組間有顯著差異，且其檢出率隨痰涂片中AFB的含量增多而增加，涂陽4+組中空洞的檢出率與其他組有顯著差異。小葉中心結節和磨玻璃影在各組間無差異，見表2。

表1 各組患者HRCT征象檢出情況[例（%）]

表2 各組活動性肺結核HRCT征象比較

3 討論

影像學診斷與痰結核分支桿菌檢查都是臨床診斷肺結核的主要方法。從X線胸片到CT，影像學檢查一直廣泛用于肺結核的篩查、診斷和治療評價[1]，目前，HRCT因定位準確、信息量大，逐漸成為肺結核診斷及判斷有無活動性的重要檢查方法。痰液中檢出結核桿菌是診斷活動性肺結核的“金標準”，痰液中AFB的含量預示著肺結核感染的程度及疾病的嚴重程度。

活動性肺結核HRCT征象主要有：小葉中心結節、腺泡結節、樹芽征、磨玻璃影、肺實變、支氣管損害及空洞[2-6]。本研究顯示，腺泡結節、樹芽征、肺實變等HRCT征象在涂陰組、涂陽1+、2+組中檢出率小于涂陽3+、4+組且組間有顯著差異。分析原因為涂陽3+、4+組較涂陰組、涂陽1+、2+組中結核分支桿菌的含量大且病程更為進展。腺泡結節、樹芽征、肺實變均為結核桿菌感染后疾病發展到一定程度后HRCT征象。腺泡結節在HRCT上表現為邊緣模糊的結節狀陰影，可為小葉中心結節增大、融合或小葉樣實變吸收后形成；肺實變為小葉中心由干酪樣壞死物及肉芽腫構成，周圍以滲出為主，病變進展可形成段以上實變、空洞，病灶吸收則形成腺泡結節；樹芽征代表終末細支氣管或呼吸性細支氣管、肺泡管內或周圍的干酪樣物質填塞，常與肺實變、空洞同時出現，是結核病處于進展中的一種特征性影像表現。以上3種影像征象提示病變處于進展期。

本研究顯示，支氣管損害和空洞等HRCT表現在涂陽2+、3+、4+組中更常出現，尤其在涂陽4+組中空洞的檢出率與其他組有顯著差異。支氣管損害包括支氣管壁增厚、管腔擴張，常伴隨鄰近小血管扭曲、僵直，為結核菌經支氣管播散和結核性支氣管炎向心性發展所導致。空洞為肺實變基礎上出現壞死，壞死物液化后經支氣管排出形成空洞[7]。空洞與支氣管損害的出現提示病變程度較高。

小葉中心結節和磨玻璃影在各組間無差異。小葉中心結節為細支氣管及其周圍炎進展后形成的肺泡結節，或結核桿菌沉積于肺毛細血管、肺泡間質內形成肉芽腫結節，提示結核處于活動期。磨玻璃影是一種非特異性影像征象，病理基礎為肺泡腔內細胞、液體的不完全填充或肺間質增厚，在HRCT上表現為邊緣模糊的淡片影，其內可見血管及細支氣管走行，出現在病程的早期或病灶進展期，是病變活動性的敏感征象[8]。

在結核分支桿菌含量較高的組別，如涂陽3+、4+組，以上各種HRCT征象常同時出現，且病變分布常累及多肺葉，代表疾病處在活動期的不同階段。在結核分支桿菌含量較少的組別，如涂陰組、涂陽1+組，HRCT征象常較單一，以小葉中心結節與磨玻璃影為主，且分布局限，提示疾病處于活動早期。本文通過痰涂片中AFB含量的差異進行分組評估其HRCT征象，更能客觀反映出痰菌含量與HRCT之間的關系。

綜上所述，活動性肺結核痰涂片AFB的含量與HRCT征象有關，HRCT征象在一定程度上可反映痰涂片中AFB的含量。

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（收稿：2016-02-03 修回：2016-03-14）

杭州市科技引導項目（No.2013DY12）

浙江省中西醫結合醫院放射科（杭州 310003）

王安龍，E-mail：wanganldoctor@126.com