蔡宛如從“肺胃相關”治療肺系疾病經驗

楊 琴 蔡宛如（指導）

蔡宛如從“肺胃相關”治療肺系疾病經驗

楊 琴 蔡宛如（指導）

咳嗽；肺胃相關；臨床經驗；蔡宛如

《素問·咳論》最早提出“聚于胃，關于肺”的觀點，強調咳嗽不離肺胃，為后世醫家的臨證診治起到了執簡馭繁的作用。蔡宛如教授系博士生導師，浙江省名中醫，治療咳嗽、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病等肺系疾病臨床經驗豐富，注重肺胃同治，筆者有幸侍診左右，摘取一二，以飧讀者。

1 從肺胃論治的理論依據

1.1 生理相關性 蔡宛如教授認為，肺胃息息相關，首先，肺胃經絡相通，一膜相隔。手太陰肺經起于中焦，下絡大腸，環循胃口，上隔屬肺，“中焦亦并于胃中”（《靈樞·營衛生會》）。足陽明胃經起于鼻，交額中，……循喉嚨，……入缺盆，下靦屬胃，“喉嚨者，氣之所以上下者”（《靈樞·憂患無言》），又“肺氣通于鼻”（《靈樞·脈度》）[1]。其次，肺屬金，胃屬土，土生金，母子相生，陰液互滋。肺主氣包括主呼吸之氣和主一身之氣兩個方面。一身之氣的生成，在于宗氣的生成，而宗氣是由肺吸入的自然界清氣，與脾胃運化的水谷之精所化生的谷氣結合而成。如《素問·經脈別論》曰：“谷入于胃……脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈……”。胃土充盛，肺才有所主。再次，肺胃之生理特點皆為喜潤惡燥。胃腐熟水谷，脾運化并散精于肺，肺始得水精滋潤，又經肺之宣降，散精微氣血至胃，胃始得精微滋養。最后，在氣機升降方面，肺氣以肅降為順，胃氣以下降為和。肺之肅降助胃之水谷下行以便消化吸收，胃之下降助肺氣下行，肺胃之氣同主于降，在功能上相互促進。《素靈微蘊》曰：“胃降則肺氣亦降，故辛金不逆”。

1.2 病因病機相關性 蔡宛如教授認為，導致咳嗽的主因無外乎寒邪從皮毛、胃兩條途徑侵肺而致內外合邪。肺之經脈“起于中焦，下絡大腸，環循胃口”，寒邪侵犯人體，首先侵襲皮毛，皮毛為肺之所合，故皮毛先受邪氣，則邪氣內侵于肺，加上寒冷飲食入胃，寒凝中焦，則寒邪循肺經上行于肺而致咳；寒邪入胃，胃失和降，影響肺之肅降，更甚者致肺氣上逆而發生咳喘；寒邪侵胃，凝于中焦，脾胃運化功能失常：其一，氣血生化乏源，土不生金，肺之氣陰不足，營衛之氣不充，衛外能力減弱，外邪入侵，均可影響肺氣之宣降失常而導致咳喘；其二，脾胃受損，水津失運，聚濕成痰，上泛于肺形成咳嗽。正如《素問·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳。……皆聚于胃，關于肺”。另外，熱邪、燥邪犯肺，肺宣降津液失常，而致胃傷；胃熱亦可上灼肺金，胃燥源泉干涸，致肺無以受氣，而致咳喘。

2 從肺胃論治的具體應用

蔡宛如教授認為，治“氣”與治“痰”是治療肺系疾病的兩個關鍵點，肺胃氣機調暢，則津液輸布有道，反之，氣機失調，則聚液成痰，壅盛于肺，阻礙氣機。兩者互為因果，出現痰盛氣逆，咳喘等癥。治療上注重健運脾胃，和胃降逆，滋陰潤燥，清瀉肺胃，溫肺化飲，固護肺衛，兼以通腑降氣。

2.1 健運脾胃，燥濕化痰 脾胃健運失司，水濕停聚成痰，痰濁上泛于肺而致咳喘，正如《醫宗必讀》所說：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，蔡宛如教授善用二陳湯加減，半夏性辛溫而燥，最善燥濕化痰，且能和胃降逆；輔以陳皮理氣化痰，使氣順而痰降，氣化則痰亦化；茯苓健脾滲濕，俾濕無所聚，則痰無由生，是兼顧其本之法，甘草和中補土，使脾健則濕化痰消；脾胃健運則痰無所生。

2.2 和胃降逆，理氣止咳 食道返流性咳嗽系因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現的臨床綜合征，是慢性咳嗽常見原因之一。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一表現[2]。此類咳嗽宜用和胃降逆法，常以厚樸行氣燥濕、消積平喘；半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結；旋覆花消痰行水，降氣止嘔；并常加用海螵蛸等制酸藥；氣機調暢則咳喘自消。

2.3 益胃滋陰，潤肺止咳 “肺為嬌臟，寒熱皆所不宜，......太燥則耗精液；……”（《醫學源流論》），“肺者，氣之本”（《素問·六節藏象論》）。慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、慢性咳嗽等皆為慢性病程，常反復發作，咳喘日久，必耗氣傷陰；兼之臨床上治療用藥多辛溫苦寒，如麻黃、厚樸、半夏、黃芩、魚腥草等，多則易耗氣傷陰。因此，除了臨床要辨證準確外，顧護肺陰肺氣則顯得尤為重要，尤其對于肺胃津傷者，蔡宛如教授重用沙參，兼以麥冬、石斛、天花粉、蘆根以滋陰潤燥，貝母、枳殼、枇杷葉肅肺化痰、潤降肺氣止咳，黃芪、人參、梗米養胃益氣，甘草、芍藥酸甘化陰，以資生津之源。

2.4 清胃瀉熱，清肺止咳 《溫熱逢源》云：“蓋肺中之熱，悉由胃腑上熏。清肺而不先清胃，則熱之來路不清，非釜底抽薪之道也[3]。”胃熱壅盛，胃失和降，郁熱上犯于肺，則見咳喘氣急，身熱汗出，口干口苦，煩躁，苔黃脈數等。蔡宛如教授亦認為痰皆由熱邪或寒濕郁久化熱煎熬津液而成，故臨證時見咳嗽痰多者，不論痰白或黃，常選用寒涼清熱之品，如黃連、魚腥草、黃芩、七葉一枝花、野蕎麥根等[4]。

2.5 溫胃化飲，固護肺衛 肺為華蓋，為嬌臟，故感受外邪，首先犯肺，而六淫邪氣中寒邪最易襲肺衛，風寒束表，肺氣失宣，或寒飲入胃，寒邪循經上行犯肺，使肺氣凝滯而致咳喘；胃失和降，運化失司，飲停中焦，阻滯氣機，肺氣宣降失常，則咳喘痰多，治以桂枝、細辛、干姜或吳茱萸溫肺胃之寒而化飲，兼以麻黃宣發肺氣而平咳喘，半夏燥濕化痰和胃降逆。

肺系疾病如慢性支氣管炎、間質性肺病等病情纏綿，常于秋冬季反復發作，此類患者多脾肺俱虛，衛表不固，易外感寒邪。蔡宛如教授常用玉屏風散益氣固表，黃芪于內，可大補脾肺之氣，于外則固表止汗，白術健脾益氣，以助黃芪益氣固表，防風解表祛風。達到肺衛得固，邪不可干之功效。

2.6 通腑降氣，調暢氣機 肺與大腸相表里，肺主宣發、肅降，大腸主傳導、排泄，兩者相互影響。肺氣肅降，有助于大腸傳導的發揮；大腸傳導功能正常，則有助于肺之肅降。若大腸傳導失司，則可影響肺的肅降，而致喘咳、胸滿等癥。對于邪熱壅滯于腸或腸失于潤澤，燥屎不下，蘊結腸中，氣機失于通降，肺氣肅降失常而致喘咳者，治以大黃瀉下通便以通腑氣，厚樸、枳實行氣散結以調暢氣機；或腸燥屎結者，玄參、火麻仁、瓜蔞仁潤下之。

3 病案舉例

患者，女，47歲，初診時間2015年4月9日。反復咳嗽咳痰9個月，再發10天。患者9個月前因受涼后出現咳嗽咳痰，咳黃白黏痰，晨起及夜間明顯，咳甚時欲嘔，多于受涼及進食生冷后誘發，無明顯胸悶氣急，10天前受涼感冒后上癥再發，咳嗽咳痰多，痰黃白相間，伴氣上沖感，胃納差，夜寐安，二便調。舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦數。支氣管舒張試驗陰性，肺CT無殊。診斷為“咳嗽變異性哮喘”，西藥用順爾寧、阿斯美。中醫診斷為咳嗽，痰熱郁肺型，治以清肺化痰、降氣止咳，兼益氣滋陰，擬方：魚腥草25g，炒黃芪20g，炒黃芩、桔梗、生白前、炒陳皮、厚樸、白術、紫蘇梗各10g，北沙參、白芍各12g，生甘草、旋復花（包）各9g，穿山龍、山藥各15g，炒防風、遠志各6g。7劑。二診：患者咳嗽咳痰明顯減少，氣上沖感緩解，進食后稍感腹脹，考慮脾失健運，原方去山藥、紫蘇梗，旋復花，加佛手15g，木香6g，茯苓15g。三診：時有少許咳嗽，基本無咳痰，胃納好轉，無氣上沖感，稍口干，停用阿斯美，上方去遠志、穿山龍、魚腥草、木香，加薏苡仁30g，蘆根15g。經月余隨訪，基本無咳嗽咳痰，胃納可，精神狀態佳。

按：原方予桔梗配白前宣肺降氣，厚樸、旋復花降逆平喘，陳皮、白術健脾燥濕，穿山龍、遠志祛痰止咳，痰郁日久化熱，魚腥草、黃芩清熱化痰；咳嗽日久，易耗氣傷陰，黃芪、北沙參、山藥補氣養陰，白芍、甘草酸甘斂陰，并緩解支氣管痙攣，兼玉屏風散益氣衛表。

［1］陳玉龍，岳廣欣.從肺胃關系談“聚于胃關于肺”［J］.河南中醫藥學刊，2001，16（4）：6-7.

［2］中華醫學會呼吸病學分會哮喘組.慢性咳嗽的診斷和治療［J］.中華結核和呼吸雜志，2005，28（11）：738-744.

［3］王福林.咳嗽據“聚于胃,關于肺”的治法分析［J］.河北中醫，2008，30（12）：1279-1280.

［4］洪輝華，蔡宛如.蔡宛如辨治咳嗽經驗［J］.浙江中醫雜志，2009，44（3）：218-219.

（收稿：2015-09-15 修回：2015-09-25）

浙江中醫藥大學第二臨床醫學院（杭州 310053）

蔡宛如，Tel：13906514211；E-mail：caiwanru@aliyun.com