常規(guī)超聲及超聲造影診斷腮腺結(jié)核的應(yīng)用價(jià)值

張 瑩 楊高怡 于天琢 張文智 孟 君

常規(guī)超聲及超聲造影診斷腮腺結(jié)核的應(yīng)用價(jià)值

張 瑩 楊高怡 于天琢 張文智 孟 君

腮腺結(jié)核；超聲；造影

腮腺結(jié)核（parotid tuberculosis）是一種少見的涎腺感染性疾病，占全身結(jié)核病的0.05%，占肺外結(jié)核的0.94%[1]。常分為腮腺淋巴結(jié)結(jié)核及腮腺實(shí)質(zhì)結(jié)核，在超聲聲像圖及臨床表現(xiàn)中易與腮腺的其它病變混淆。有學(xué)者運(yùn)用超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）對(duì)腮腺腫塊的定性診斷進(jìn)行了初步研究[2]，但運(yùn)用CEUS對(duì)腮腺結(jié)核的研究鮮有報(bào)道。筆者收集20例腮腺結(jié)核的常規(guī)超聲及超聲造影（CEUS）的聲像圖，分析兩者在腮腺結(jié)核中的表現(xiàn)形式及診斷價(jià)值，旨在提高對(duì)腮腺結(jié)核的認(rèn)識(shí)，為臨床診斷提供可靠依據(jù)。

1 臨床資料

收集本院2011年1月—2015年1月腮腺結(jié)核患者20例，全部病例均經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)。其中男7例，女13例，年齡18～57歲，平均37歲，病程2個(gè)月～3年，均為單側(cè)發(fā)病（右側(cè)12例，左側(cè)8例）。臨床表現(xiàn)為腮腺區(qū)無痛性進(jìn)行性腫大9例，下頜角腫脹10例，腮腺區(qū)局部皮膚紅腫破潰1例。合并淋巴結(jié)結(jié)核3例，肺結(jié)核1例。

2 檢查方法

采用Philips-iU22彩色超聲診斷儀，L9-3線陣探頭。頭部向健側(cè)偏轉(zhuǎn)，充分暴露檢查部位，仔細(xì)觀察病灶大小、形態(tài)、數(shù)目、邊界、內(nèi)部回聲、有無液化、鈣化及融合征象、血流分布及周邊組織情況，并注意包膜是否完整，是否伴有頸部淋巴結(jié)腫大。

3 結(jié) 果

3.1 常規(guī)超聲 腮腺淋巴結(jié)結(jié)核17例（85.0%），其中16例超聲表現(xiàn)為腮腺內(nèi)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，邊緣規(guī)則，內(nèi)部回聲欠均勻，呈腮腺內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)；16例彩色多普勒血流顯像（color doppler follow imaging，CDFI）示結(jié)節(jié)周邊可見點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)，其中結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)無回聲11例，出現(xiàn)斑片狀強(qiáng)回聲1例。1例常規(guī)超聲顯示腮腺內(nèi)數(shù)枚小類圓形無回聲結(jié)節(jié)，壁偏厚，內(nèi)透聲可，超聲誤診為腮腺囊腫。病理結(jié)果為腮腺淋巴結(jié)結(jié)核合并干酪樣壞死。

腮腺實(shí)質(zhì)結(jié)核3例（15.0%），超聲表現(xiàn)為腮腺體積彌漫性增大，腮腺內(nèi)見混合回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清，邊緣較模糊，內(nèi)部回聲不均勻，可見片狀不規(guī)則無回聲區(qū)。CDFI示病灶內(nèi)及周邊可見少許點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)。其中1例病灶突破腮腺包膜向皮膚表面破潰，形成竇道。

3.2 超聲造影 根據(jù)超聲造影增強(qiáng)模式將17例腮腺淋巴結(jié)結(jié)核分為3種類型：（1）環(huán)狀增強(qiáng)型14例，超聲造影（CEUS）示病灶周邊環(huán)狀增強(qiáng)，內(nèi)部無增強(qiáng)；（2）不均勻增強(qiáng)型2例，CEUS示病灶內(nèi)各增強(qiáng)區(qū)強(qiáng)弱不等，分布不均，病灶內(nèi)可見無增強(qiáng)區(qū)，形態(tài)不規(guī)則；（3）無增強(qiáng)型1例，CEUS示病灶內(nèi)無造影劑充填。3例腮腺實(shí)質(zhì)結(jié)核CEUS表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)，病灶整體不均勻增強(qiáng),可見高增強(qiáng)區(qū)、低增強(qiáng)區(qū)及無增強(qiáng)區(qū)。

4 討 論

腮腺淋巴結(jié)結(jié)核感染途徑是通過口腔、鼻腔、扁桃體、頸淋巴管至腮腺內(nèi)淋巴結(jié)，并可累及腺實(shí)質(zhì)。腮腺實(shí)質(zhì)結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌通過血行途徑至腮腺實(shí)質(zhì)[3]。本組17例腮腺淋巴結(jié)結(jié)核常規(guī)超聲表現(xiàn)與頸部淋巴結(jié)結(jié)核聲像圖相似。3例腮腺實(shí)質(zhì)結(jié)核常規(guī)聲像圖表現(xiàn)多樣。

本組20例腮腺結(jié)核常規(guī)超聲表現(xiàn)分析，17例腮腺淋巴結(jié)結(jié)核中12例病灶內(nèi)部出現(xiàn)無回聲區(qū)，3例腮腺實(shí)質(zhì)結(jié)核中均有不同程度的不規(guī)則無回聲區(qū)。Chou等[4]研究認(rèn)為腮腺結(jié)核與腮腺其它疾病相鑒別的特異性表現(xiàn)是病灶內(nèi)部出現(xiàn)無回聲區(qū)，其發(fā)生率88.9%，本組病例中出現(xiàn)無回聲區(qū)15例（15/20），發(fā)生率80.0%，與報(bào)道相符。病灶內(nèi)部干酪樣壞死及液化壞死是形成無回聲區(qū)的病理學(xué)基礎(chǔ)，因無血管結(jié)構(gòu)存在故超聲造影表現(xiàn)為無造影劑灌注。

本組17例腮腺淋巴結(jié)結(jié)核的超聲造影表現(xiàn)以環(huán)狀增強(qiáng)（14例）多見。結(jié)核分枝桿菌侵入腮腺淋巴結(jié)引起周邊組織的免疫應(yīng)答，發(fā)生炎性反應(yīng)。病灶內(nèi)易發(fā)生壞死、血流完全消失，而從周圍組織獲得血供[5]。筆者認(rèn)為周邊組織炎性血管擴(kuò)張及病灶邊緣含血管豐富的肉芽腫是其表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng)的病理基礎(chǔ)，而病理亦證實(shí)環(huán)狀增強(qiáng)區(qū)為纖維增生及肉芽腫組織。筆者認(rèn)為環(huán)狀增強(qiáng)模式能充分反映腮腺淋巴結(jié)結(jié)核在發(fā)生壞死時(shí)的病理特點(diǎn)，可能是其超聲造影的特征性表現(xiàn)。亦有學(xué)者報(bào)道腮腺淋巴結(jié)結(jié)核的CT特征性表現(xiàn)為病灶花邊狀強(qiáng)化及環(huán)狀強(qiáng)化[6-7]，與本觀察結(jié)果相似。

腮腺實(shí)質(zhì)結(jié)核病理變化復(fù)雜，主要表現(xiàn)為初期腺泡間有孤立的的結(jié)核結(jié)節(jié)，中期腺泡大部分消失，后期結(jié)節(jié)中間形成干酪樣壞死[3]。故其常規(guī)聲像圖及CEUS增強(qiáng)表現(xiàn)多樣。本組3例腮腺實(shí)質(zhì)結(jié)核CEUS表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)模式，可能為三個(gè)病理階段并存的結(jié)果。筆者發(fā)現(xiàn)本組1例腮腺實(shí)質(zhì)結(jié)核在初次超聲檢查時(shí)表現(xiàn)為多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，穿刺活檢證實(shí)為腮腺淋巴結(jié)結(jié)核，在治療過程中超聲發(fā)現(xiàn)多個(gè)淋巴結(jié)逐漸相互融合，形成一混合性包塊，發(fā)展成為腮腺實(shí)質(zhì)結(jié)核。故筆者推測，本組部分腮腺實(shí)質(zhì)結(jié)核病例可能由腮腺淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)展而來。

超聲診斷腮腺結(jié)核應(yīng)與以下疾病相鑒別：（1）腮腺混合瘤，生長緩慢，無自覺癥狀。腫瘤形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，病灶較大者也可呈分葉狀，出現(xiàn)出血、變性、壞死而致回聲不均勻；CDFI：瘤體內(nèi)血流呈“提籃樣”。（2）腺淋巴瘤，常為雙側(cè)腮腺多發(fā)腫塊。聲像圖表現(xiàn)為簇狀分布的多發(fā)結(jié)節(jié)，邊界清晰，后壁回聲增強(qiáng)明顯，CDFI可見與淋巴結(jié)相似的門樣血流進(jìn)入瘤內(nèi)。除合并其他疾病外，一般無淋巴結(jié)腫大征象。（3）慢性腮腺炎，常有急性炎癥發(fā)作史或反復(fù)發(fā)作病史，疼痛較明顯，腮腺內(nèi)沒有液化壞死所致的無回聲區(qū)。如炎癥反復(fù)發(fā)作有纖維組織增生時(shí)，可呈高回聲，亦可見鈣化點(diǎn)。

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（收稿：2015-08-14 修回：2015-10-16）

杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院超聲科（杭州 310003）

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