李東垣從脾胃論治陰火思路初探

朱星瑜 管斯琪 徐方琪 范永升

李東垣從脾胃論治陰火思路初探

朱星瑜 管斯琪 徐方琪 范永升

李東垣；陰火；脾胃；辨證論治

李東垣，金元四大家之一，“脾胃論”創始人，被后世稱作“補土派”。李東垣認為脾胃為人體氣機升降之樞紐，人體精氣有賴于脾胃的升降布散。故脾胃升降失常，則會出現諸多病證，其中就包括陰火的證候癥狀。火為熱之極[1]，其性上炎，陰火者常見有身熱汗出、心煩口渴、咽干舌燥、小便短赤、大便秘結、舌質淡紅、脈虛大等癥。李東垣認為氣宜發于上而周流全身，火當潛于下以溫煦蒸化。中氣下陷則濕氣下流，郁遏下焦，激陰火而上沖，得乘土位，提出“火與元氣不兩立”。經曰：有胃氣則生，無胃氣則死。李東垣受其啟發，提出了“脾胃內傷，百病由生”的學術觀點，認為脾胃氣虛、升降失常是多種內傷病癥產生的病機。陰火之證，多因脾胃不足，榮氣下流而乘于腎，受脾胃下流之濕氣而閉塞，氣化不行，逆而上沖致陰火。李東垣對于陰火病證，也常從脾胃論治，將補脾胃、升清陽、調升降作為其治療大法。

1 甘溫除熱

李東垣內傷學說的基本論點是脾胃受損，脾胃傷則元氣衰，元氣衰則疾病由生，繼而出現“陰火熾盛”的熱中病證，其表現即為《脾胃論》卷中所載“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風寒而生寒熱。”李東垣認為，寒溫不適，飲食不節，或因情志因素而致脾胃受傷，均能引起此種熱中病證。《內外傷辨惑論》載：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”《黃帝內經》曰：“勞者溫之，損者益之”。對于這種內傷熱中病證的治療，《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》載：“唯當以辛甘溫之劑補其中而生其陽，甘寒以瀉其火則愈矣。”脾胃之證，始得則熱中，故不可見熱而妄投苦寒之藥，以免損傷脾胃，而因仔細求其根本，甘溫以除熱。因此創立補中益氣湯，以甘溫之藥補益脾胃，升舉陽氣，從而達到陰火戢斂的目的[2]。這種治療方法被后世稱作“甘溫除熱法”。

補中益氣湯證由飲食勞倦，損傷脾胃氣虛，清陽下陷所致。方中黃芪用量最大，黃芪味甘微溫，入脾肺經。肺為氣之本，君黃芪而補肺氣，益皮毛而固腠理，不令自汗損其元氣。脾為肺之母，脾胃一虛，則肺氣先絕，故臣以人參、白術、炙甘草補氣健脾，李東垣曰：“又黃芪與人參、甘草三味，為除濕熱、煩熱之圣藥。”當歸養血和營，協人參、黃芪補氣養血；陳皮理氣和胃、醒脾調中，使諸藥補而不滯，共為佐藥。少量升麻、柴胡升陽舉陷，協助君藥以升提下陷之中氣。全方健脾調中，益氣升陽，使得脾氣健運、升降有序，陽氣不郁故身熱得解。

2 升陽散火

脾胃氣虛，中氣下陷，不能上行陽道，陰火反上乘而充斥于肌表，不能發越而致發熱者，當以升陽散火的治療方法。李東垣依據《素問·六元正紀大論》所載“火郁發之”的原理，于甘溫益氣基礎之上，又配以辛散之劑，發越被遏之郁火，達到標本共治的目的。后世將此法稱作“升陽散火法”。《蘭室秘藏》載其代表方為升陽散火湯。李東垣常以升陽散火湯治療男子及婦人四肢發熱、肌熱、筋骨熱等，癥見表熱如燎，捫之烙手等。《黃帝內經》曰：“火郁發之，至陰脾也”。此種病證多由脾胃素虛，又因氣候寒冷或飲食生冷，陽氣抑遏于中焦脾土，郁而不達，銷爍真陰，故肌膚筋骨皆為之熱也。

升陽散火湯中以柴胡為君，發少陽之火。防風、羌活發太陽之火，升麻、葛根發陽明之火，獨活發少陰之火，共為臣藥。君臣諸藥皆味薄氣輕，升陽舉陷，使三焦通暢，火熱得散也。《本草綱目》載：“升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦素弱，元氣虛餒，及勞役饑飽，生冷內傷，脾胃引經最要也。”少陽清氣乃春生之氣，柴胡發之則春生之氣萌發；陽明清氣即長養之氣，升麻發之則長養之勢不息。《脾胃論·脾胃勝衰論》載：“瀉陰火以諸風藥，升發陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣升，上出于陰分，末用辛甘溫藥，接其升藥，使大發散于陽分，而令走九竅也。”方中配伍羌活、獨活、防風等風藥，即取其升發陽氣以滋肝膽之用。佐以人參、甘草補中益氣，白芍合之健脾益肺，與味甘之藥相合酸甘化陰，寓升于散，有制約調節之義。此方可見李東垣用藥之奧妙，將升陽與和營結合，以甘溫發散之力解脾土之郁遏，同時發越肌表之郁熱，使郁者得伸，陰火得散。

升陽散火湯現今在臨床上仍有廣泛的應用。李方等[3]在臨床上對長期低熱、口鼻眼燒灼、咽部疼痛、唇干燒灼脫皮等證，以升陽散火湯進行治療，均有佳效。段娟等[4]在臨床實踐中發現很多糖尿病患者會出現自覺身體局部發熱為主的“郁火”表現，治療上予升陽散火湯，臨床獲效頗捷。苗青[5]治療頑固性低熱，對補血養陰治法不效者，考慮氣虛發熱的可能，根據火郁發之的理論，以補中氣、升陽氣、散火郁為法，應用升陽散火湯治療，臨床取得了很好的療效。除升陽散火湯外，《蘭室秘藏》中還載有火郁湯等方，同屬升陽散火法，但其所治癥狀較輕者，用藥亦更加清靈，雖方異而法同。

3 別科采擷

其他各科證見陰火者，李東垣同樣從脾胃考慮，升發元氣，滋陰降火。如在眼科病論治中，對內障初覺，視覺微昏，眼前有黑花，神水變淡綠色，或視物為二，神水變淡白色，或日久失明、神水變純白色等癥，采用圓明內障升麻湯進行治療。究其病因，此類內障均因“得之脾胃元氣衰弱，心火與三焦俱盛，飲食不節，形體勞役，心不得休息”所致，病機相同，故可異病同治。脾胃受損，氣機失常，目乃氣血之精，氣血化生無源故頭目不得濡潤滋養。圓明內障升麻湯理中而統三焦，升清而養頭目，使目明能視。此外，眼科疾病還見有“血弱陰虛不能著心，致心火旺，陽火甚，瞳子散大。”對于瞳子散大之病證，李東垣以甘熟地黃丸為主方治之。心火旺致目睛病，病癥在上，何以滋下？《脾胃論》中指出：“心火者，陰火也，起于下焦。”心屬火，位于上焦；腎屬水，位于下焦。腎陰虧虛，陰精不能上承則心火偏亢。甘熟地黃丸滋補肝腎，填精益髓，更有升陰之效，因其配伍除滋補下焦真陰外，同時堅持從中焦脾胃論治之思想，調中焦而交上下，腎水上濟心火，涵養心陰，病癥得解。

在外科方面，《蘭室秘藏》載：“諸惡瘡出血多，而心煩不安，不得睡眠。”對此，李東垣以圣愈湯治之。心煩不安甚則發熱之癥，乃由氣血兩虛所致。圣愈湯以生熟地黃、當歸身、川芎養血補血，更加黃芪、人參等健脾益氣，取氣能生血之意。氣血一陽一陰，一剛一柔，一動一靜，相互依存，相互轉化，故補氣生血乃補血之本法。圣愈湯證之惡瘡出血多，心煩不得眠，若單以補血之藥，血不可速生，李東垣對此依舊強調從脾胃論治，投健脾益氣之藥以固無形之氣。喻嘉言論本方言：“按失血過多，久瘡潰膿不止，雖曰陰虛，實未有不兼陽虛者，合用人參、黃芪，允為良法。凡陰虛證大率宜仿此。”

陰火之證，多由內傷熱中所致。外感病中雖然同見有發熱表現，而其本質與內傷病則截然不同。李東垣在《內外傷辨惑論》中指出外感病與內傷病的不同證候癥狀：“外感風寒，六淫之邪，主要傷形，為有余之病；而勞役所傷，飲食失節，主要傷氣，為元氣不足之病。”因此，外感病變，皆初為傷寒，傳為熱中；內傷之病，卻初為熱中，末傳寒中。故于論治前當準確辨證。追本溯源，陰火之論治經歷了漫長輾轉的歷史，而李東垣從脾胃論治，于《脾胃論》中提出了治療內傷熱中病當以“辛甘之劑補其中而升其陽”，實屬其重要轉折點，并經歷后世醫家補充發展而臻至完備。李東垣從脾胃論治陰火的思路對后世影響深遠，在中醫學發展史上的功績是不可磨滅的。

［1］張伯臾，董建華，周仲瑛.中醫內科學［M］.上海：上海科學技術出版社，2012：9-10.

［2］岳妍，孟曉輝，高廣龍，等.再論氣虛發熱及陰火［J］.中醫藥信息，2013，30（3）：12-13.

［3］李方，鐘興美，王玎，等.升陽散火湯用于郁熱證的臨床觀察［允］.四川中醫，2010，28（6）：121-122.

［4］段娟，劉萊萊.淺談升陽散火湯在糖尿病中的臨床證治［允］.新中醫，2012，44（8）：188-189.

［5］高雅蓓，苗青.苗青主任醫師應用升陽散火湯治療頑固性低熱［允］.吉林中醫藥，2014，34（1）：54-56.

（收稿：2015-11-14 修回：2015-12-09）

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