糖皮質激素在腎移植術后重癥肺炎中的應用

房軍，曲青山，張彥選，王凱

（河南省鄭州人民醫院 腎移植科，河南 鄭州 450000）

腎移植術后肺部感染是腎移植術后常見的并發癥，尤其是重癥肺炎，因患者免疫力低下，臨床治療較困難，病情變化快，治療時間長，效果差，死亡率高，無特效藥及治療方法[1]。根據腎移植術后患者的特殊性，除常規抗感染治療方案外，本移植中心對腎移植術后重癥肺炎加用了糖皮質激素，取得一定的效果，現將應用經驗分享如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本移植中心2012年1月-2015年6月腎移植術后發生重癥肺部感染的30個案例對其進行回顧性分析，將其分為A、B兩組。A組20例，男12例，女8例；年齡18～52歲，平均35.6歲。B組10例，男6例，女4例；年齡20～54歲，平均36.1歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

腎移植術后重癥肺炎納入標準：①有腎移植手術史；②患者連續3 d發熱溫度超過38.5℃，伴發胸悶、氣喘；③肺部CT檢查見明顯肺部感染影像學表現，受累面積超過25%；④單一抗生素治療效果差。

1.3 治療方法

A組：停用免疫抑制劑包括他克莫司或環孢素A及霉酚酸酯類，應用抗病毒、抗細菌以及抗真菌三聯抗感染治療方案，同時給予吸氧，全身支持治療，必要時應用呼吸機輔助呼吸；B組：在A組治療方案的基礎上加用糖皮質激素，應用甲潑尼龍靜脈滴注起始量為5 mg/（kg·d），以后按每天總量遞減40 mg執行，減至每天40 mg后維持此計量應用3 d，一般療程為7～10 d。

1.4 統計學方法

應用SPSS 10.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組2例（10%）死亡，死亡原因為細菌、真菌混合感染導致呼吸衰竭同時伴發有其他多器官功能衰竭；3例（15%）治療過程中出現少尿，血肌酐突然升高，出現難治性排斥反應最終腎移植失功，恢復血液透析治療；6例（30%）治療過程中曾應用呼吸機輔助呼吸治療。B組應用糖皮質激素治療后炎性滲出明顯減少，改善肺通氣及肺換氣功能，同時能有效控制患者體溫，減輕患者臨床癥狀僅1 例（10%）死亡；1例腎移植失功（10%），恢復血液透析治療；2例治療過程中應用呼吸機輔助呼吸治療（20%）。兩組患者死亡率相比較差異無統計學意義（χ2=0.42,P=0.067）；兩組患者呼吸機應用率比較差異有統計學意義（χ2=4.45,P=0.028）；兩組患者排斥反應發生率比較差異有統計學意義（χ2=5.64,P=0.016）。

3 討論

根據統計資料顯示，腎移植術后感染是導致腎移植患者死亡的主要原因，其中肺部感染和敗血癥的死亡率最高[2]。由于免疫抑制劑的使用，使患者機體免疫力處于長期低下的狀態，容易并發肺部感染，發病隱匿，進展迅速、癥狀重、雙重感染和混合感染多見為其特點[3]。病原體難以明確，主要原因為腎移植術后普通性細菌和真菌感染所占比例下降，而機會性感染的幾率增加，病原體多樣化、復雜化，要想明確病原體非常困難[4]，患者接受治療康復后，多數也無法明確病原體。故盡早經驗性抗感染治療在腎移植術后肺部感染治療中占有重要地位，能幫助治療者搶奪先機[5]，根據感染特點本移植中心對于重癥肺炎采取抗細菌、抗真菌以及抗病毒聯合抗感染治療，同時停用免疫抑制劑加用糖皮質激素輔助抗感染治療，取得了較好的療效。從研究中可以看出，使用糖皮質激素的B組較沒使用糖皮質激素的A組，呼吸機的應用率及排斥反應的發生率均明顯降低。說明糖皮質激素可以減輕肺炎患者的肺泡滲出，降低毛細血管的通透性，有效減少肺實質和間質的炎性反應，預防肺間質纖維化，縮短重癥肺炎的病程[6]。另外，應用糖皮質激素可以緩解患者的高熱癥狀，可有效預防因高熱而造成的缺氧加重，為重癥肺炎的抗感染治療贏得時間。但兩組的死亡率無明顯差別，說明糖皮質激素并不能降低病死率，主要原因是死亡率與患者原發病控制不好所致病程延長和合并多器官功能衰竭有關，降低死亡率的根本途徑為控制原發病和預防并發癥[7]。

糖皮質激素在腎移植術后重癥肺炎中的主要作用為減少肺部滲出和改善缺氧[8]。對其應用缺乏統一的標準，對應用的劑量及療程尚在經驗中摸索，筆者主張應該在病程的早期首先大劑量應用，然后每天遞減，爭取早日撤除激素，才能取得較好的療效，但對患者應用糖皮質激素產生的遠期并發癥尚未做研究。

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