阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與左室肥厚關系進展

祁卓君，王　健，薛思瑤

山西醫科大學(太原030001)

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阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與左室肥厚關系進展

祁卓君，王健，薛思瑤

山西醫科大學(太原030001)

關鍵詞：睡眠呼吸暫停綜合征；左室肥厚；持續正壓通氣治療

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)，其特點為反復的上呼吸道部分或完全塌陷，發病率高，是獨立于年齡、高血壓、肥胖、吸煙、高脂血癥等因素之外引起心臟損害的重要危險因素之一，OSAS可導致病人的左室結構出現異常，尤其是左室肥厚。現就OSAS 與左室肥厚關系的研究進展綜述如下。

1OSAS的定義及流行病學

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是睡眠時反復發生部分或全部上呼吸道阻塞，導致夜間打鼾、反復的呼吸暫停或低通氣、低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結構紊亂及白天嗜睡等一系列臨床特征的慢性疾病，是一種常見的患病率高、病程長、危害嚴重、影響到多器官的綜合征[1]。主要癥狀有睡眠中頻繁打鼾、反復出現呼吸困難及覺醒，夜尿增多，晨起疲勞或感頭痛，白天嗜睡明顯，口干、記憶力減退等。主要的危險因素包括：肥胖、年齡、性別、上氣道解剖異常、家族史、長期大量飲酒、長期吸煙以及其他相關疾病，包括甲狀腺功能低下、心功能不全等[2]。依據《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》，OSAS的診斷標準為整夜多導睡眠監測睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index，AHI)≥5 次/h。

流行病學調查顯示，OSAS在人群中的發病率至少超過10%，尤其常見于超重或者肥胖的男性[3]。在美國大約有14%的男性和5%的女性AHI≥5，加上白天嗜睡癥狀，大約13%的男性和6%的女性有中到重度的OSAS(AHI≥15)，基于對大量臨床研究平均患病率的估測，幾乎每五個成年人中有一個中度OSAS病人，每十五個成年人中有一個重度OSAS病人，中-重度OSAS主要發生在體重指數(body mass index，BMI)25 kg/m2～29 kg/m2病人中。目前國內尚缺乏全國范圍流行病學資料，僅有部分區域性報導，2011 年北京朝陽區的抽樣調查報告顯示，(14～78)歲人群中OSAS的患病率達到 9.6%[4]。統計資料顯示未經治療的 OSAS病人 5 年病死率高達 11%～13%[5]，其中以心血管疾病并發癥的致死率最顯著。

2OSAS和左室肥厚

左室肥厚——異常左室幾何構型中的一種，是OSAS 常見的心血管并發癥之一，是長期血壓升高和其他心血管疾病所導致的，并且是引起冠心病、心衰、心律失常、猝死、中風或其他心血管疾病的獨立危險因子。根據Laplace定律，短期內左室質量的增加可通過室壁壓力減低和血流動力學的緩沖從而起到代償作用，但是長期的左室肥厚可能打破以上代償機制，增加心衰和其他心血管疾病的發生風險[6]。大量流行病學調查顯示，左室肥厚是不良改變，與心血管事件發病率增高密切相關，研究表明與其他心血管事件危險因子相比，左室肥厚在預測主要心血管事件的發生率和死亡率中被認為是更強的危險因子[7]。

在縱向研究中，高血壓是引起左心室肥厚和心力衰竭最常見的原因。非杓型高血壓病人(無論是否存在OSAS)左室質量高于杓型高血壓病人，同時大量研究顯示，經血壓矯正的OSAS病人左室肥厚的患病率高于正常人群，隨著OSAS的嚴重程度增加，OSAS左室肥厚的患病率增加。Noda等[8]證明OSAS人群中左心室肥厚發病率約41.2%，重度OSAS人群中左心室肥厚發病率可達50%，并證實OSAS嚴重程度是左心室肥厚的影響因素，而高血壓是OSAS 病人左心室肥厚進展的最重要影響因素。一項隊列研究[9]對新診斷的、未經治療的OSAS病人進行多元回歸分析，結果顯示收縮壓、平均血氧飽和度與左室肥厚獨立相關，其他幾項研究也出現類似的結果。然而在一項122例男性OSAS病人的對照研究中并未發現左室肥厚和高血壓之間的相關性[10]。

OSAS病人左室肥厚的高患病率主要是因左室后負荷增加以及呼吸暫停時交感神經活性增加所導致的。OSAS的主要病理生理改變——慢性間歇性低氧也導致左室肥厚。大鼠實驗研究表明，左心功能不全與缺氧引起的心肌肥大、心肌凋亡，血壓升高和心輸出量減少相關。在小鼠實驗中，間歇性低氧應激導致左室心肌細胞直徑增加和左室心肌細胞間質纖維化，部分是由于氧化應激引起的[11]。眾所周知高血壓引起心肌纖維化導致心臟重構，隨后出現心力衰竭和心律失常，心肌纖維化可能是由于醛固酮分泌過高引起，刺激一些纖維化分子的表達，包括轉化生長因子TGF-β。睡眠障礙實驗中心的一項研究發現[12]，100例診斷為OSAS病人其中包含71例頑固性高血壓，伴有頑固性高血壓的OSAS病人由于RAAS過度活躍，醛固酮水平較高。心肌纖維化使用血漿測定非侵入性生物標記物如前膠原型Ⅰ或Ⅲ型前膠原氨基端肽(PIIIP)進行評估。另一項研究[13]在57例未經治療的OSAS病人的單因素分析中發現，PIIIP血漿水平與疾病的嚴重程度呈顯著正相關，此外伴隨左室舒張功能障礙的OSAS病人PIIIP水平顯著高于左室功能正常的OSAS病人。

心臟神經激素，腦鈉肽(BNP)，由后心室容積增加或心肌缺氧分泌形成，僅存在OSAS的病人血漿BNP水平并未增加，而在那些伴隨心力衰竭或左室肥厚的病人BNP水平增加，同樣，CPAP治療并未降低無心力衰竭或左室肥厚的OSAS病人血漿BNP水平[14]。血漿BNP水平和OSAS之間并無關聯，表明生物標記物不應用于在未出現心臟癥狀或在左室功能障礙時來評價伴有左室肥厚的OSAS病人。

3CPAP和左室肥厚的轉歸

基于病人的癥狀、病情嚴重程度、對風險的認知程度和相關并發癥等情況，OSAS目前常用的治療方法主要包括持續氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)、手術、口腔矯治器、減肥等。CPAP針對病人發病機制進行治療，已成為OSAS病人治療首選，不僅可以明顯改善病人日間嗜睡癥狀，還可以增加病人胰島素敏感性，降低血壓，改善缺血性腦卒中病人預后等。使用CPAP能防止心血管疾病，降低OSAS病人的死亡率[15]。

研究顯示CPAP治療引起OSAS病人左室肥厚的轉歸[15-17]。在一項47例 OSAS病人的前瞻性研究中[16]，CPAP治療6個月導致左心室質量從基線顯著下降(使用心臟MRI評估)。Cloward等[17]研究發現OSAS與心臟結構異常相關，包括左室肥厚、左房擴大、右房擴大、右室擴大，且CPAP 治療6個月后室間隔厚度減小，左室肥厚明顯改善。然而這一發現還沒有被大型隨機試驗證實。CPAP引起左室肥厚轉歸的原因可能是由于CPAP可以有效減少OSAS病人夜間睡眠時發生的呼吸暫停和低通氣頻率，改善間歇性低氧狀態，促進正常氧合，維持交感-迷走神經活動的平衡，降低了左室前負荷和后負荷，導致了左室質量指數(left ventricular mass index，LVMI)的轉歸[15]。

左室肥厚與心血管并發癥風險及遠期預后密切相關，故在OSAS病人中早期發現心臟結構和功能異常，并采取有效治療手段，對于減少OSAS 病人心血管并發癥，改善預后有重要意義，CPAP 治療可逆轉左室肥厚并改善病人預后。

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(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-12-28)

中圖分類號：R56R255

文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.015

文章編號：1672-1349(2016)07-0718-03

通訊作者：王健，E-mail：wangjian5688@sina.com

基金項目：山西省自然科學基金(No.2014011040-5)