中風后痙攣性偏癱中西醫研究進展

胡　菱，趙冬琰

北京小湯山醫院(北京 102211)，E-mail：huling3409895@126.com

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中風后痙攣性偏癱中西醫研究進展

胡菱，趙冬琰

北京小湯山醫院(北京 102211)，E-mail：huling3409895@126.com

關鍵詞：中風；痙攣性偏癱；中西醫；進展

中風是高患病率、高致殘率及高病死率的腦部疾病，在我國，其致殘率可達此類病人的65%[1]。目前關于中風的研究報道非常多，痙攣性偏癱是常見中風恢復期后遺綜合征，也是導致中風恢復期持續時間較長，影響康復進展的主要原因，是中風后比較難以逆轉的病理改變[2]。中風痙攣性偏癱的臨床主要特點為：運動模式粗大且異常，腱反射亢進，肌張力增高，平衡功能異常及協調性差等等。痙攣性偏癱病人異常姿勢為：上肢呈挎藍樣屈曲，肩部下沉，患臂內旋，上肢所涉及關節屈曲；頸部向患側側曲，軀干向患側彎曲；患側下肢強直外旋，骨盆上抬，足內翻，行走呈劃圈樣步態。

1中風痙攣性偏癱的流行病學調查

在世界范圍內，中風是長期神經失能的一個主要原因[3-4]。中風后上肢遠端的運動功能常常不能完全恢復，中風6個月之后約70%的病人不能進行工作及完成日?；顒覽5-7]。痙攣是上運動神經元損害的常見癥狀，臨床表現為肌張力增高、腱反射活躍及亢進[8]，是皮層運動區和上運動神經元傳導通路(皮層脊髓束和皮層腦干束)損害導致神經中樞對下運動神經元失去抑制所致。上運動神經元纖維束的纖維和細胞排列緊密，其損害導致的運動功能受損范圍廣，波及一側肢體，稱為痙攣性偏癱。中風是導致肢體痙攣性偏癱最常見疾病，我國中風發病率逐年上升，目前位居世界第二，其中腦梗死每年發病率為110/10萬人。

2中風后肌痙攣的危害

有時治療肌痙攣以后可能出現某些隨意肌肉活動，因此病人可完成以前不可能完成的主動動作，但是更多的情形是病人因肢體肌無力而不能進行主動動作，減輕痙攣對進行被動及主動訓練均有重要意義[9]。肌肉痙攣可引起疼痛、疲乏、難以坐下及保持姿勢；還可導致情緒低落、睡眠障礙；活動能力下降、肢體不能完成功能、難以進行日常活動；生活難以自理，個人衛生難以保持，加重護理人員的負擔；自我形象變差，社交隨之減少，對家庭關系產生負面的影響。

3治療中風肌痙攣的必要性

如果不治療或者治療不當，就會導致惡性循環，受累肌群不能對抗痙攣性肌張力升高所致收縮，結果造成肢體姿勢的異常，使軟組織縮短；肌肉持續收縮進一步導致肢體生物力學發生變化，這些變化可阻礙肌肉的拉伸，肌張力進一步增加。中風發生后盡早治療肌痙攣可避免病人出現繼發的適應不良、運動功能損害及避免喪失活動能力和自理能力[10]。中風痙攣肌肉的治療目的主要是能夠保持肌肉的長度、維持肢體正常的位置、防止繼發性的軟組織縮短；主要的治療方法是牽拉肌肉，在理療、針灸、手法治療的間期及休息期打夾板、戴矯形器，盡量長時間保持肢體肌肉的伸展，使痙攣肌出現松弛，從而比較容易牽拉發生痙攣的肌肉，減輕造成中風肌痙攣的神經源性因素及生物力學因素是治療中風痙攣性偏癱的前提條件。

4中風的預后及經濟花費

隨著康復醫學的發展，對于腦梗死治療手段有了很大的提高，腦卒中的死亡率有所下降，但是腦卒中病人常遺留不同程度的各種后遺癥，如偏癱、失語、情感障礙、認知障礙等。其中偏癱發生率最高，據統計卒中后痙攣性偏癱的發病率較高，50%為中到重度痙攣，而中風后上肢痙攣發生率更高[6，10]。在嚴重卒中的病人中痙攣發病率明顯高于該值。

中風后肌肉痙攣是影響上肢功能的最常見并發癥，可以導致明顯功能喪失及生活質量下降，增加社會及經濟負擔[11]。

5治療及評定方法

對于中風幸存者，治療痙攣可以改善運動功能，提高生活質量。目前康復醫學治療痙攣的方法很多，如神經發育療法Bobath法[12-13]，本體感覺神經肌肉促進法[14]，肌肉力量訓練、肌肉牽拉治療、電刺激[15]、選擇性脊神經根切斷術、鞘內注射巴氯芬、肉毒桿菌毒素治療等，可能調節被動拉伸時的生物力學阻力。物理學方法聯合藥物治療痙攣，是目前通用的方法。但在臨床實踐中，痙攣治療效果并不十分理想。在過去的10年，關于痙攣的研究主要集中在非侵入性干預方法。但在臨床實踐中，痙攣治療效果并不十分理想[16-18]。

5.1痙攣性偏癱的治療方法中風肌痙攣的治療相當復雜，是多學科合作的過程，需要綜合治療小組的治療師、醫生、病人、家人、護士及護工，甚至康復工程師(矯形器制作師)等各方面人員的合作。

5.1.1藥物治療包括中樞性及周圍性肌松劑、神經肌肉阻斷藥及中藥等。藥物治療的局限在于嚴重的不良反應、隨用藥時間增加療效降低等。研究顯示[19]，一些中樞性抗痙攣藥物(包括苯二氮卓類藥物)對肌痙攣及運動功能會產生不良影響，建議中風后痙攣性偏癱盡量避免應用此類藥物。但是對于因為嚴重痙攣而導致睡眠障礙的病人可酌情應用苯二氮卓類藥物。中藥分為內服、內服外用及外用[20]。將符合中風后痙攣性偏癱病人，隨機分為兩組，治療組給予益氣溫陽通絡法組方，對照組口服銀杏葉片及腦復康片，兩組均聯合物理治療，治療周期均為8周，結果顯示抗痙攣療效治療組療效優于對照組。但長期效果仍有待進一步驗證。

5.1.2針灸依據的經絡腧穴理論不同選取不同穴位針刺，分為針刺三陰經法、透達陽氣法、瀉陰補陽法、調督脈法、調蹺脈法、經筋刺法、陰陽經穴透刺法、針刺特定穴等眾多方法。根據針刺方法的不同分為頭針治療、電針治療、皮膚針、透刺療法、痙攣肌與拮抗肌群取穴針刺法、針刺督脈法及針刺夾脊穴法，針灸可抑制脊髓反射亢進，對緩解腦卒中肢體痙攣狀態具有重大意義。研究發現[21]，針刺健側手少陽三焦經中風后上肢痙攣，療效明顯優于傳統針刺法。針刺健側肢體，誘發患側肢體肌肉收縮，是運用經絡系統的交叉反應，達到治療患側痙攣的目的。巨刺法治療中風痙攣的機制是自中央前回所發出的神經纖維，其中80%交叉并支配對側運動，一小部分未進行交叉，而是直接下行構成皮質脊髓前束并支配同側運動[22]。當一側大腦半球發生卒中時，非交叉性纖維受損，則同側上肢及手的運動功能也將受損[23]。目前臨床實踐中為提高療效，痙攣性偏癱的治療多采用各種綜合方法，但有些病人不能耐受針刺疼痛，使針灸應用受到限制。

5.1.3肌電生物反饋訓練是神經生理學療法，利用正確的運動模塊、反射活動、皮膚及本體感覺刺激抑制異常運動模式，提高病人肌力、降低肌張力，來達到痙攣性偏癱病人運動功能康復的目的，使其能站立及步行，是治療中風痙攣偏癱的重要方法之一[24-25]。但肌電生物反饋訓練對認知能力有一定的要求，需要病人能理解治療師的指令。其對病人肌力的影響及步態的影響還需要進一步研究。

5.1.4肌肉牽拉治療骨骼肌的初長度在一定范圍內，牽拉長度與肌張力大小成正相關，并且牽拉后的延時收縮與牽拉后即刻收縮相比較，其表現出肌肉收縮的張力減小。肌肉牽拉治療痙攣近年成為了常用的康復干預手段。目前肌肉牽拉法共分為5種，機制是增加肌腱的彈性及降低神經肌肉的興奮性[26]，分別為被動、主動、等張和等動力牽拉及持續的位置擺放。單純采用此法降低中風后痙攣療效有限。

5.1.5肌肉力量訓練研究證明[27]肌肉力量訓練可降低肌張力，而不會降低肌力或加重肌痙攣。目前肌肉力量訓練降低肌張力還沒有相應的指南，但臨床中已廣泛應用于中風后痙攣性偏癱的治療。病人利用生物反饋技術通過視覺或聽覺控制特定的肌群加以力量訓練減輕痙攣。很多研究表明生物反饋聯合物理療法能夠改善中風病人的運動功能及步態，但目前還缺乏充足的證據證明此法可改善卒中后痙攣[28]。

5.1.6理法在肌痙攣中的應用直流電及低頻電刺激、腦部深刺激、迷走神經電刺激、經皮神經電刺激、經顱磁刺激[29]等等多種方法，均有一定療效，但治療肌痙攣的遠期效果還不明了。選擇性脊神經根切斷術：選擇性脊神經后根切斷術治療中風后痙攣性偏癱已有30多年歷史，手術中應用電刺激脊神經束，對刺激閾值較低神經束進行切斷，經不斷總結及改進方法，是治療痙攣性偏癱的有效方法。但是，手術對腰椎，特別是頸椎進行手術，創傷較大，極大地限制了此法的臨床應用。

5.1.7鞘內注射巴氯芬經研究證實[30]，長期鞘內注射巴氯芬對于治療重型痙攣狀態療效顯著，效果優于口服巴氯芬治療，甚至優于手術。但是存在留置導管脫出、插管處發生局部感染、出現短暫性的腦膜炎等并發癥，可能遺留神經系統后遺癥。藥物過量較輕者表現為肌張力過低、無力及短暫的昏睡；藥物過量嚴重的可導致進行性呼吸抑制及昏迷。

5.1.8肉毒素注射治療肌痙攣局部肌注肉毒素是治療肌痙攣的普遍方法，治療主要目標是讓肌肉伸展，恢復正常位置，此法耐受性好，易被病人接受[31]，既往大量研究證明此方法能降低肌張力，改善病人運動功能。不同產品均有效，但病人耐受性及不良事件發生率有所不同。只有在痙攣性偏癱的評價和治療方面有經驗的專科醫生才能注射肉毒素，而且，單獨使用肉毒素療效有限，注射肉毒素是多種綜合康復療法治療中風后痙攣性偏癱的一部分。

5.2痙攣性偏癱的評定方法目前對于中風所致功能障礙的評定，通常使用的運動障礙評價方法有：美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)、Brunnstrom偏癱運動功能評價標準，歐洲卒中量表(the European Stroke Scale，ESS)、Fugl-Meyer運動功能評分法等；活動能力評定方法有：日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)量表，Barthel指數(MBL)評定量表，功能獨立性評定量表(FIM)等，FIM是目前國際上運用較多的量表[32]，與MBL相比，FIM量表評定日常生活能力方面更全面，評價的內在一致性良好[33]。有研究證實，FIM量表可信度較好可評價康復治療的效果[34-35]。對于痙攣的評定有主觀和客觀的兩種方法，主觀的方法如：Ashworth評分量表和改良Ashworth評分量表(modified Ashworth scale，MAS)，Penn評分法及其他方法等，諸多研究認為[36-37]，在標準化評定下，MAS是較可靠的痙攣評定的量表?？陀^的評定方法有神經生理學的方法和生物力學的方法等；生存質量評定方法有：世界衛生組織生存質量測定簡表 (WHOQOL-100BREF)，腦卒中專門化生存質量量表(SS-QOL)等，但是生存質量量表評定對于中風后痙攣性偏癱的敏感性較差，適用性也不強，治療后指導意義較小。

6國內外研究新進展

在過去十年中，對痙攣的治療研究都集中在無創干預，如重復經顱磁刺激等。研究證明重復經顱磁刺激能夠改善多發性硬化、腦癱、脊髓損傷和中風等疾病造成的病人肌張力增高狀態[38-41]。經顱磁刺激是一種無痛、無創性手段，能夠在頭部刺激區域及遠端刺激區域調節大腦興奮性。重復經顱磁刺激根據參數的不同可以起到雙向調節的作用：提高或抑制大腦興奮性。例如，高頻磁刺激(>5 Hz，興奮性的重復經顱磁刺激)便可以提高大腦皮質興奮性，而低頻顱磁刺激(1 Hz，抑制性的重復經顱磁刺激)降低大腦皮質興奮性。迄今為止，有研究使用重復經顱磁刺激與物理療法作為抗痙攣技術，有一定療效[42]。重復經顱磁刺激聯合物理療法可以降低肌張力，但是遠期效果不是很明了；抑制性重復經顱磁刺激根據中風后異常大腦半球競爭的概念假設，重復經顱磁刺激結合物理療法抑制對側運動皮層，增加患側運動能力，達到降低肌張力的療效，比單獨做物理治療療效更為顯著。

電療浴是溫泉水療聯合電刺激在同一個四槽浴缸內完成，臨床觀察發現經電療浴聯合物理療法治療痙攣效果明顯。 電療浴可使末梢血管擴張充血，改善血運。水療(40℃)可提高神經系統的興奮性，緩解痙攣和疼痛作用，其靜水壓可減輕淋巴淤積、水腫和腫脹。在水中給予上下肢電刺激，當電流在肢體間流動，身體組織產生極化反應。這種反應是細胞內外暫時的動態變化，改善神經及體液狀態，保護神經功能，提高肌肉能量供應，減少肌痙攣的發生及發展。小湯山醫院獨特的溫泉水療歷史悠久，氟、鈉、鈣含量分別為6.2 mg/L、84.2 mg/L和42.3 mg/L，弱礦化度，溫泉水療已廣泛開展應用于脊柱和骨關節病、皮膚病等康復治療，經濟無毒副反應，療效明顯，在解除痙攣方面的應用還未廣泛開展，但作為治療痙攣的方法之一有待進一步開發研究。

由于痙攣被認為是腦卒中病人功能恢復的一個重要限制因素，降低上肢肌張力將改善病人的運動功能及生活質量，故需進行運動功能評分，評估肌張力下降后病人運動功能康復水平；并且對病人生活自理能力、括約肌控制、轉移、行走、交流及社會認知進行評價，綜合評價病人治療狀況。通過各種物理療法改善中風后上肢痙攣病人的肌張力、運動能力及生活質量等，使更多的中風病人在康復治療中獲益，減少中風病人的致殘率，為預防和治療中風后痙攣提供臨床依據。

參考文獻：

[1]McGoire JR，Llarocy RL.The prevention and management of complications after stroke，Phys Mod Rehabi1[J].Clin N Am，1999，10：857-8743.

[2]Pandyan AD，Gregoric M，Barnes MP，et al.Spasticity：clinical perceptions，neurological realities and meaningful measurement[J].Disabil Rehabil，2005，27：2-6.

[3]Lavados PM，Hennis AJ，Fernandes JG，et al.Stroke epidemiology，prevention，and management strategies at a regional level：Latin America and the Caribbean[J].Lancet Neurol，2007，6：362-372.

[4]Kolominsky-Rabas PL，Weber M，Gefeller O，et al.Epidemiology of ischemic stroke subtypes according to TOAST criteria：incidence，recurrence，and long-term survival in ischemic stroke subtypes：a population-based study[J].Stroke，2001，32：2735-2740.

[5]Hankey GJ.Long-term disability after first-ever stroke and related prognostic factors in the perth community stroke study，1989-1990[J].Stroke，2002，33：1034-1040.

[6]Ivey FM，Hafer-Macko CE，Macko RF.Exercise rehabilitation after stroke[J].Neuro Rx，2006，3：439-450.

[7]Harris JE，Eng JJ.Paretic upper-limb strength best explains arm activity in people with stroke[J].Phys Ther，2007，87：88-97.

[8]Urban PP，Wolf T，Uebele M，et al.Occurrence and clinical predictors of spasticity after ischemic stroke[J].Stroke，2010，41：2016-2020.

[9]Watkins CL，Leathley MJ，Gregson JM，et al.Prevalence of spasticity post stroke[J].Clin Rehabil，2002，16：515-522.

[10]Barreca S，Wolf SL，Fasoli S，et al.Treatment interventions for the paretic upper limb of stroke survivors：a critical review[J].Neurorehabil Neural Repair，2003，17：220-226.

[11]Esquenazi A.The human and economic burden of poststroke spasticity and muscle overactivity[J].J Com，2011，18：607-614.

[12]Mikoajewska E.NDT-Bobath method in normalization of muscle tone in post-stroke patients[J].Adv Clin Exp Med，2012，21：513-517.

[13]Bobath B.Adult hemiplegia：evaluation and treatment[M].3 ed.Oxford：Heinemann，1990：1-5.

[14]Adler SS，Beckers D，Buck M.Facilitac，aoneuro-muscular proprioceptiva：um guia ilustrado[M].2nd ed.Sao Paulo：Manole，2007：1-5.

[15]Sahin N，Ugurlu H，Albayrak I.The efficacy of electrical stimulation in reducing the post-stroke spasticity：a randomized controlled study[J].Disabil Rehabil，2012，34：151-156.

[16]Simon O，Yelnik AP.Managing spasticity with drugs[J].Eur J Phys Rehabil Med，2010，46：401-410.

[17]Smania N，Picelli A，Munari D，et al.Rehabilitation procedures in the management of spasticity[J].Eur J Phys Rehabil Med，2010，46：423-438.

[18]Bovend’Eerdt TJ，Newman M，Barker K，et al.The effects of stretching in spasticity：a systematic review[J].Arch Phys Med Rehabil，2008，89：1395-1406.

[19]Hesse S，Werner C.Poststroke motor dysfunction and spasticity：novel pharmacological and physical treatment strategies[J].CNS Drugs，2003，17：1093 - 1107.

[20]陳景亮，凌方明，高敏，等.益氣溫陽通絡法治療中風后痙攣性癱瘓臨床觀察[J].中國中醫急癥，2004，13(10)：650-651.

[21]黃靖宇，萬嬌，錢俊輝，等.巨刺法治療中風后上肢痙攣性癱瘓45例療效觀察[J].亞太傳統醫藥，2009，5(1)：1-5.

[22]蜂須賀研二.腦卒中病人非癱瘓側的改變[J].國外醫學：物理醫學與康復學分冊，1998(4)：177-178.

[23]戴玲，陳旗，王彤.中風后偏癱患者非癱瘓側手功能狀況的研究[J].中國康復醫學雜志，2003，18(5)：303.

[24]Lourencao MI，Battistella LR，de Brito CM，et al.Effect of biofeed-back accompanying occupational therapy and functional electrical stimulation in hemiplegic patients[J].Int J Rehabil Res，2008，31(1)：33 -41.

[25]李志賢，白江來，平會坤.肌電生物反饋對偏癱肢體功能的影響[J].中國康復理論與實踐，2009，15(8)：765 -766.

[26]Smania N，Picelli A，Munari D，et al.Rehabilitation procedures in the management of spasticity[J].Eur J Phys Rehabil Med，2010，46：423 - 438.

[27]Morris SL，Dodd KJ，Morris ME.Outcomes of progressive resistance strength training following stroke：a systematic review[J].Clin Rehabil，2004，18：27 - 39.

[28]Woodford H，Price C.EMG biofeedback for the recovery of motor function after stroke[J].Cochrane Database Syst Rev，2007，2：CD004585.

[29]Barros Galv?o SC，Borba Costados Santos R，Borbados Santos P，et al.Efficacy of coupling repetitive ranscranial magnetic stimulation and physical therapy to reduce upper-limb spasticity in patients with stroke：a randomized controlled trial[J].Arch Phys Med Rehabil，2014，95(2)：222-229.

[30]Gracics JM，Nancc P，ovic E，et al.Traditional pharmacologi cal roatmonts for spasticity.Part Ⅱ：general and regional treatments[J].Muscle Nerve Suppl，1997，6：s92 - s120.

[31]Verplancke D，Snape S，Salisbury CF，et al.A randomized controlled trial of botulinum toxin on lower limb spasticity following acute acquired severe brain injury[J].Clin Rehabil，2005，19(2)：117-125.

[32]Bates BE ，Stineman MG.Out comeindi cators for stroke，application of analgorithm treatment across the continuum of postacute rehabilitation services[J].Arch Phys Med Rehabil，2000，81：1468-1478.

[33]Dodds TA，Martin DP，Stolov WC，et al.A validation of the functional independence measurement and its performance among rehabilitation inpatients[J].Arch Phys Med Rehabil，1993，74：531 -536.

[34]Donaghy S，Wass PJ .Intcrrater reliability of the functional assessment moasui’o in a hrain injury rohabilit ation ptogram[J].Arch Phys Med Rohahil，1998，79 ：1231-1236.

[35]Inouyc M，Kishik，Ikeda Y，et al .Predication of functional outcome after strokc rehabilitation[J].Am J Phys Mod Rohahi，2000，79：513-518.

[36]Grogson J，Icathloy M，Moore P，et al.Reliability of measurement of muscltone and muscle power in stroke patients [J].Ago Ageing，2000，29：223-228.

[37]Blackburn M，van Vliet P，Moc kett SP.Reliability of measurements obtained with the Modified Ashwonh Scale in the lower extremities of people with stroke [J].Phys Ther，2002，82：25-34.

[38]Centonze D，Koch G，Versace V，et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex ameliorates spasticity in multiple sclerosis[J].Neurology，2007，68：1045-1050.

[39]Valle AC，Dionisio K，Pitskel NB，et al.Low and high-frequency repetitive transcranial magnetic stim ulation for the treatment of spasticity[J].Dev Med Child Neurol，2007，49：534-538.

[40]Kumru H，Murillo N，Samso JV，et al.Reduction of spasticity with repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with spinal cord injury[J].Neurorehabil Neural Repair，2010，24：435-441.

[41]Kakuda W，Abo M，Kobayashi K，et al.Anti-spastic effect of lowfrequency rTMS applied with occupational therapy in post-stroke patients with upper limb hemiparesis[J].Brain Inj，2011，25：496-502.

[42]Ohn SH，Yoo WK，Kim DY，et al.Measurement of synergy and spasticity during functional movement of the post-stoke hemiplegic upper limb[J].J Electromyogr Kinesiol，2013，23：501-507.

(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-03-26)

中圖分類號：R743R255

文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.019

文章編號：1672-1349(2016)07-0729-05