妊娠合并主動脈夾層急診麻醉：1例報道

ACase Reportof Emergency Anesthesiain Pregnancy Patient Associatedwith Aortic Dissection

于礫淳，肖甄男，龍波

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽110004）

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妊娠合并主動脈夾層急診麻醉：1例報道

ACase Reportof Emergency Anesthesiain Pregnancy Patient Associatedwith Aortic Dissection

于礫淳，肖甄男，龍波

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽110004）

摘要我們報道1例妊娠合并主動脈夾層及嚴重脊柱側(cè)彎出現(xiàn)先兆子宮破裂的患者急診手術(shù)的麻醉過程及術(shù)中搶救。采用全身麻醉，胎兒娩出后情況較好，產(chǎn)婦經(jīng)過搶救送入ICU。

關(guān)鍵詞全身麻醉；妊娠；主動脈夾層；急性左心衰

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妊娠合并主動脈夾層及嚴重脊柱側(cè)彎患者病情多較為復雜且分娩過程兇險，對于同時診斷先兆子宮破裂須立即結(jié)束妊娠的患者，其麻醉國內(nèi)外相關(guān)報道甚少。日前我院急診收治1例這樣的患者。由于患者病情緊急未請相關(guān)科室會診，相關(guān)檢查未完善，無法全面評估心肺功能，給麻醉帶來一定的挑戰(zhàn)。

1　臨床資料

患者女，27歲，以停經(jīng)近8月余、活動后呼吸困難1個月、加重2 d為主訴入院。入院查體：血壓130/86 mmHg，心率88次/min。患者無既往高血壓病史，無妊高癥。2009年局麻下行剖宮產(chǎn)分娩一男嬰。診斷：孕4，產(chǎn)1，妊娠33周+6，單胎，頭位，先兆子宮破裂，一次剖宮產(chǎn)術(shù)后，主動脈夾層動脈瘤，急性心功能不全，肺動脈高壓，先天性脊柱側(cè)彎。擬全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)。

患者入室后無法平臥，取頭高腳低斜坡臥位，面罩吸氧。血壓185/115 mmHg，心率115次/min、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）98%。清醒局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測并測量動脈血氣：pH 7.46，二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）28 mmHg，氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）113 mmHg。備各種搶救藥物。全麻誘導：靜注異丙酚150 mg，順式阿曲庫銨5 mg，人工面罩通氣，待患者意識消失后手術(shù)開始，并置入3號喉罩。麻醉維持：吸入七氟醚0.7%。手術(shù)開始3 min后娩出一活女嬰，嬰兒Apgar評分>8分，同時將3號喉罩改為7號氣管導管。胎兒娩出約20s后直接動脈壓迅速下降，最低降至65/30 mmHg左右，SpO2可降至80%左右，呼氣末二氧化碳分壓（positive end?expiratory carbon dioxide，ETCO2）迅速降低。立即給予去氧腎上腺素0.05 mg，并追加2次，共0.15 mg，未見好轉(zhuǎn)。給予麻黃素20 mg，并測量血氣：pH 7.38，PaCO235 mmHg，PaO268 mmHg，鉀離子3.6 mmol/L。30s后血壓有所好轉(zhuǎn)，血壓維持在90/60 mmHg左右，SpO295%。行中心靜脈穿刺置管，測得中心靜脈壓11 cmH2O，考慮患者右心功能尚可。手術(shù)結(jié)束給予順式阿曲庫銨2 mg，舒芬太尼5 μg，血壓86/50 mmHg，再次給予麻黃素10 mg，使血壓維持在103/65 mmHg，心率110次/min。帶管轉(zhuǎn)送ICU。手術(shù)共計30 min，術(shù)中失血150 mL，子宮未破裂，給予膠體300 mL，晶體700 mL，尿量少。

送ICU途中給予吸氧，心電監(jiān)護，備搶救藥物，患者在途中曾有血壓下降，最低至65/30 mmHg，心率升至130次/min左右，SpO2降至78%，立即給予麻黃素10 mg 2次（共20 mg），血壓維持在100/60 mmHg，心率110次/min，SpO294%?；颊呷隝CU后給予鎮(zhèn)靜，同步間歇指令通氣模式，呼氣末正壓4 mmHg，未應用血管活性藥物，血壓維持在90/60 mmHg左右，心率80次/min。CT檢查診斷為胸主動脈夾層（De BakeyⅠ型），破口起源于升主動脈根部，延伸至胸主動脈全程。雙側(cè)胸腔積液，心包積液，脊柱側(cè)彎畸形（胸腰段）。在ICU治療5 d后生命體征平穩(wěn)，帶管轉(zhuǎn)院行進一步治療。術(shù)后隨訪，患者行主動脈夾層手術(shù)治療近1個月后，母嬰情況均較好。

2　討論

主動脈夾層系指各種原因造成的主動脈壁內(nèi)膜破裂，血流進入主動脈壁內(nèi)，導致血管壁分層。主動脈夾層可使主動脈瓣環(huán)擴大導致主動脈瓣反流，使左室增大，左房增大，肺動脈壓力增高，如射血分數(shù)正常心功能尚處于代償期，一旦心臟負擔加重就可能造成急性左心衰。該患者在胎兒娩出后循環(huán)極不穩(wěn)定，考慮為以下幾點原因：（1）孕32周～孕34周為孕婦循環(huán)血量的高峰，患者為孕33周，正是心臟負擔最重時期，在胎兒娩出后子宮收縮時，大量血液返回心臟，同時下腔靜脈壓迫解除，使回心血量突然增多，加重心臟負擔，對于本例原本就有心功能不全的患者使心衰更為嚴重，導致泵功能衰竭。有資料顯示腦鈉肽<100 pg/mL為排除急性心衰的切點［1］，入ICU測腦鈉肽為2 606.6 pg/mL，且患者術(shù)后CT顯示有雙側(cè)胸腔積液。（2）術(shù)后CT可見，腹主動脈增寬迂曲，胎兒娩出后，減輕對其壓迫，使大量血液進入下肢及腹腔臟器，導致血壓下降。

剖宮產(chǎn)患者出現(xiàn)急性左心衰可考慮給予強心及收縮血管藥物，單純應用升壓藥很可能使血壓驟然升高，造成主動脈夾層破裂［2］。故近年來有學者提出，對于急性容量過多導致的泵衰竭在給予收縮血管藥物保證外周灌注的同時，可給予舒張靜脈血管藥物，降低前負荷，減少心肌耗氧量，更有利于維持心肌供氧/需氧平衡，可應用多巴胺聯(lián)合硝酸甘油靜脈泵注，既可以強心收縮血管，又可以降低前負荷［3］，且對于此類患者不宜使血壓驟然升高，如有條件可應用經(jīng)食管超聲心動圖進行監(jiān)測。

妊娠合并主動脈夾層的患者，如不進行夾層修補，麻醉方式多采用腰硬聯(lián)合阻滯或單純硬膜外阻滯［4］，但本例患者合并嚴重脊柱側(cè)彎，故不做以上考慮。且該患者合并先兆子宮破裂，又為二次剖宮產(chǎn)，盆腔可能存在粘連，加之應避免因疼痛使血壓過高造成主動脈夾層破裂，故不建議局麻［5］。對于剖宮產(chǎn)全麻誘導藥物的選擇，我們采用順式阿曲庫銨聯(lián)合異丙酚，考慮到以下3點：（1）琥珀膽堿導致的肌顫及母體血壓升高是主動脈夾層破裂的危險因素；（2）先天性脊柱側(cè)彎患者是惡性高熱的易感者；（3）順式阿曲庫銨為1 243.5 kDa，2013年肌肉松弛藥合理應用的專家共識指出，肌肉松弛藥的相對分子質(zhì)量大于6×105即不易透過胎盤屏障，對胎兒影響小。因本例患者合并先兆子宮破裂急需立即終止妊娠，在給予肌松藥后未達到插管條件即開始手術(shù)，故先置入3號喉罩建立人工氣道進行麻醉維持［6］，待插管條件適宜后更換氣管導管。但由于產(chǎn)婦胃排空差，且剖宮產(chǎn)胎兒娩出時需按壓宮底，即使預先置入胃管也可能造成反流誤吸，因而快速誘導插管十分必要，對于肌松藥物的選擇羅庫溴銨更為理想。羅庫溴銨是一種中時效、不良反應較少、胎盤轉(zhuǎn)運率極低、起效最快的甾體類非去極化肌松藥，有文獻報道羅庫溴銨可能是替代琥珀膽堿用于全麻剖宮產(chǎn)麻醉插管較理想的肌松藥［7］。麻醉維持應采用較少影響血流動力學，代謝快易于控制的藥物，七氟醚較之靜脈麻醉藥物對心血管的抑制作用小，可控性好。

參考文獻：

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［5］駱璇，徐鑫.妊娠合并紫紺型先天性心臟病行剖宮產(chǎn)術(shù)的圍麻醉期管理［J］.江蘇醫(yī)藥，2013，39（21）：2629-2630.

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［7］Baraka AS，Sayyid SS，Assaf BA，et al.Thiopental?rocuronium ver?sus ketanmine?rocuronium for rapid?sequence intubation in parturi?ents undergoing ceasarean section［J］.Anesth Analg，1997，84（5）：1106-1107.

（編輯陳姜）

·短篇論著·

收稿日期：2015-07-13

通信作者：龍波，E-mail：longbo_27@163.com

作者簡介：于礫淳（1989-），女，碩士研究生.

Doi：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.01.020

中圖分類號R614.2

文獻標志碼A

文章編號0258-4646（2016）01-0083-02