彭玉山老中醫治療頭痛的學術經驗總結

董致郅，謝春榮，彭玉山

北京市懷柔區中醫醫院 (北京 101400)，E-mail：dongzhizhi_2005@163.com

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彭玉山老中醫治療頭痛的學術經驗總結

董致郅，謝春榮，彭玉山

北京市懷柔區中醫醫院 (北京 101400)，E-mail：dongzhizhi_2005@163.com

摘要：頭痛較難根治，對病人生活質量產生較大影響。彭玉山老中醫認為，肝脾腎功能失調在頭痛發病中起著主要作用，其中以肝為主；痰在頭痛的發病中也起著重要作用，是頭痛的重要致病因素。在臨證時常從肝從痰論治頭痛，形成了其獨特的辨證思路和用藥特色。

關鍵詞：頭痛；彭玉山；肝脾功能；學術經驗

彭玉山老中醫為中醫內科主任醫師，北京市中醫藥薪火傳承3+3工程學術經驗繼承工作指導老師。彭師從事中醫臨床工作40余年，在中醫腦病診療方面學驗俱豐，尤對頭痛治療有獨到之處。現將彭師學術經驗簡述如下。

1病因病機

頭痛一癥，《內經》認為不外外感、內傷兩端[1]。彭師在傳統中醫學辨證論治思想指導下，結合多年臨床實踐，認為頭痛屬于祖國醫學“頭痛”“頭風”范疇，其病因病機較為復雜，外感六淫、內傷七情、勞倦過度、久病失血等皆可致頭痛，其中心肝脾腎、氣血陰陽之虛為發病之本，風、火、痰(濕)、瘀之實為致病之標。其病位在腦，但病變關鍵在于肝、脾、腎三臟的臟腑功能失調，其中又以肝為核心，諸多致病因素中又以痰為主。因肝藏血，主疏泄，喜條達而惡抑郁。當今社會生活節奏加快，學習、工作中的各種壓力與日俱增，喜怒無常，憂思無度，臟腑氣血陰陽失調，而頭為清陽之府，諸陽之會，凡臟腑經絡病變均可直接或間接影響頭部而發生頭痛。如憂郁惱怒太過，肝失條達，疏泄失職，氣機郁結不暢，郁而化火，風火上竄，清空被擾，而發頭痛；肝氣郁滯，橫逆克脾，脾失健運，痰濕內生，痰濁上蒙清竅，經絡阻塞，清陽之氣不得舒展，不榮則痛；病程日久，則多痰多瘀，阻遏氣血流通，根深難拔，成為頭痛纏綿難愈的主要原因。因此彭師認為肝為頭痛的主要病變臟腑，痰為頭痛的主要致病因素，在臨癥中常從肝、從痰論治頭痛，療效滿意。

2辨治思路

彭師認為頭痛雖病因多端，證候多變，但為本虛標實之癥：實為風、火、痰(濕)、瘀，尤以痰者為甚；虛多見五臟陰陽氣血不足，以肝為主。因此臨證時首當明其因，次審其久暫，再辨其表里。針對發病急者多偏實的特點，多采用熄風、潛陽、清火、化痰等以治其標；發病緩者多偏虛，多采用滋腎、養肝、益氣、補血等以治其本。尤重治肝、治痰兩法的應用：肝為將軍之官，獨主風木，生之于水又生火，體陰而用陽，如水火不濟或陰陽不調則內風旋動，上冒清宮，故常用疏肝、清肝、鎮肝等法治肝為主；又“百病多因痰作祟”，故常予化痰、燥痰、豁痰等法除痰之源。同時經長期臨床觀察，彭師認為頭痛病人有中年男子多傷脾，婦女多肝郁，老年人多腎虛等特點，診療時還應詳參病因病機，辨治時或損其有余，或補其不足，靈活辨證，做到標本兼顧，治病求本。

3常用治法

疏肝解郁，理氣暢中：肝主疏泄，性喜條達，惡抑郁。憂郁惱怒太過，肝失條達，肝氣郁結，氣郁化火，肝陰耗傷，風陽易動，上擾清空，發為頭痛。癥見頭痛，情緒不寧，郁悶煩躁，胸部滿悶，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調，苔薄膩，脈弦。治以疏肝解郁，理氣暢中，方選柴胡疏肝散加減。清肝瀉火，化痰利濕：肝為風木之臟，體陰用陽，其性剛勁，主升主動。素體陽盛，性急多怒，肝陽偏旺，木旺生火，龍雷之火上升，風火相搏，火隨氣竄，痰因火動，上冒清宮，頭痛因做。癥見頭痛，急躁易怒，口苦而干，或伴頭脹痛，目赤，耳鳴，每因惱怒而上癥加劇。舌紅，苔黃，脈弦。治以清肝瀉火，化痰利濕，方選龍膽瀉肝湯加減。

鎮肝熄風，滋陰潛陽：平素腎陰虧虛，水不涵木，或年老陰虧，陰不制陽，肝陽升發太過，血隨氣逆，沖擾于頭，則發頭痛。癥見頭痛而脹，頭目眩暈，急躁易怒，面色潮紅，少寐多夢。舌紅，苔黃，脈弦等。治以鎮肝熄風，滋陰潛陽，方選鎮肝熄風湯加減。

斡旋中州，調氣和血：脾胃為后天之本，氣血生化之源。久病不愈，耗傷氣血，或稟賦不足，年老陽氣虛衰，致中州失于斡旋，不能生化氣血。氣虛則清陽不振，血虛則腦失所養，而發頭痛。癥見頭痛而空，面色蒼白或萎黃，氣短懶言，四肢倦怠，心悸怔忡，不思飲食。舌淡，苔薄白，脈細或虛大無力等。治以益氣養血，方選補中益氣湯加減。

燥濕祛痰，健脾和胃：脾居中焦，是人體氣機升降的樞紐，其氣主升，主運化水濕。飲食不節、肥甘厚味太過損傷脾胃，或木旺克土，勞倦傷脾，以致脾陽不振，健運失職，水濕內停，積聚成痰。痰阻中焦，清陽不升，清空之竅失其所養而發頭痛。癥見頭痛，頭重如裹，胸悶，惡心，時吐痰涎，納少多寐，舌胖，苔濁膩或白厚膩，脈滑或弦滑。治以燥濕祛痰，健脾和胃，方選半夏白術天麻湯加減。

4用藥特點

臨證常用風藥：頭為諸陽之會，唯風可到，故彭師臨證常用一至二味白芷、防風、薄荷等風藥。此類藥多辛香氣雄，味薄升散，故取其輕清上逸，一則助氣升陽，直達巔頂，使清陽之氣灌注于腦，以壯髓海；二則醒脾助腎，以助化源，但不可過用，適可而止，以免耗氣傷血?；祷钛夭豢缮伲荷w人之一身，不離乎氣血，頭為天象，清則靈，容不得半點雜和瘀[2]。彭師認為，對于頭痛久者，久病入絡，痰瘀內生，膠結腦府，阻滯髓絡，陰陽之氣不相續接，故頭痛纏綿難愈。因此彭師常用化痰活血藥，如茯苓、郁金、丹皮、丹參、川芎、桃仁等，多有效驗。對于癥狀重，病情膠結難愈者常加蟲類藥，如地龍、全蝎等，古人云“初為氣結在經，久則血傷入絡，輒用蠕動之物，松動病根”，彭師認為此類藥物可以逐惡血、搜風邪、通經絡，對病久入絡者常有良效。適當應用通竅藥及安神藥：《醫經溯洄集》云“凡病之起，多由于郁。郁者，滯而不通之義”。彭師認為頭面清竅皆通于腦，清竅窒塞則腦神失養，不通則痛，因此適當應用菖蒲、郁金、遠志等芳香開竅之品，達到開竅止痛，急則治其標的目的。同時此類病人多病程較長，除頭痛外，常有失眠表現。失眠與頭痛互為因果，或與頭痛形成惡性循環，因此常加用合歡皮、夜交藤等安神藥以提高療效，切忌頭痛醫頭，見痛止痛。重視選用引經藥：頭為天象，諸陽會焉，手足三陽經皆循頭面，厥陰經亦上會于巔頂。故彭師辨證時結合發病部位之差異，參照經絡循行部位，適當加用引經藥，如川芎、白芷、柴胡等引經藥作為佐使，引諸藥上行頭目，直達病所，臨癥多有良效。

臨床常用對藥[3]：彭師在以法治方的前提下，善用對藥，如柴胡配白芍，香附配川芎，元胡配川楝子，茯苓配白術，丹皮配炒梔子，全蝎配蜈蚣等，發揮對藥相輔相成的作用，方小藥精，療效顯著。適當應用重鎮藥：張山雷云：“肝火上逆，肝風上揚，非鎮不可”。對于素體剛悍，郁久化火，或暴怒傷肝，肝火上炎者，彭師常用石決明、生龍骨、生牡蠣、珍珠母等重鎮藥以潛藏浮陽。但此類質重降逆之品，性涼礙胃；清肝瀉火類多為瀉肝峻劑，寒涼太過可耗傷中陽。因此常配伍砂仁、木香少量醒脾藥以顧護后天之本。

5典型病例

病例[1]，女，69歲。2014年12月3日初診。頭痛多年，自覺腦鳴，癥狀發作時伴頭暈目眩，甚則欲仆，口苦，心煩易怒。既往有高血壓病病史，最高血壓180/? mmHg，未規律用藥及監測血壓。查：血壓160/90 mmHg。面紅、舌質暗，有瘀斑，脈弦。診斷：頭痛。辨證：肝陽頭痛。處方：天麻15 g，鉤藤15 g，石決明30 g，珍珠母30 g，懷牛膝15 g，赤芍15 g，生龍骨30 g，龍膽草10 g，草決明15 g，炙甘草10 g。5付水煎服，日一付。12月9日復診，自述頭痛緩解，腦鳴減輕，但納谷不馨，前方加焦三仙各15 g、木香10 g以健脾消食，繼服7付，后頭痛明顯減輕。

按語：年老體弱，肝腎之陰不足，肝陽亢逆無制，氣血上沖，故發頭痛；風陽上擾清空，故腦鳴、眩暈；肝膽之火偏旺，則心煩易怒；面紅口苦，為肝膽之火內郁之征。舌質暗，有瘀斑為瘀血阻絡之象，脈弦為肝風內動之象。故治以平肝熄風，補益肝腎，天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤平肝熄風，共為君藥。張山雷云：“肝火上逆，肝風上揚，非鎮不可”?！段飨獣菀乖掍洝吩啤帮L火熾盛，草木諸藥，不能平旋動之威。非用石藥之傈悍滑疾者，不足以勝之”。故用生龍骨、珍珠母平肝潛陽，草決明平抑肝陽，石決明鎮肝潛陽，共為臣藥。肝體以柔為用，故加赤芍以活血柔肝，膽草清肝瀉火，牛膝引血下行，且補益肝腎。炙甘草調和諸藥為使。二診納谷不馨，考慮與質重降逆之品性涼礙胃有關，加入木香等醒脾藥以醒脾消食，保護胃氣。

病例[2]，女，37歲。2015年2月10日初診。病人主因1周前家庭瑣事生氣后持續頭痛，呈全頭痛，伴右脅脹痛，急躁易怒。查舌質暗，色淡，脈弦。診斷：頭痛，辨證：肝氣郁滯。處方：柴胡15 g，香附15 g，枳實15 g，白芍15 g，當歸15 g，川芎15 g，香附10 g，炒梔子10 g，細辛3 g，白芷15 g，甘草6 g。7付，水煎服，日一付。2月17日二診，頭痛減輕，脅痛、易怒均好轉，效不更方，守方5付。病人未再來診。2月后電話隨訪告知已愈。

按語：肝主疏泄，喜條達而惡抑郁。情志不遂，氣機不暢，肝氣郁結，日久化火，上擾清空，故發頭痛。脅為肝之分野，肝氣不疏，肝火內郁則脅痛，脈弦為肝火偏亢之象。故治以疏肝理氣，緩急止痛。方中柴胡疏肝解郁為君，香附理氣疏肝，助柴胡解郁。川芎行氣活血止痛，助柴胡疏解肝經郁滯，當歸養血，合白芍養血柔肝，炒梔子梔子清熱除煩。共為臣藥，佐以枳實理氣寬中，白芍、甘草緩急止痛。頭為天象，諸陽會焉，手足三陽經皆循頭面，厥陰經亦上會于巔頂。故加白芷、細辛為佐使藥，引諸藥上行頭目，直達病所。藥證相當，絲絲入扣，效如桴鼓。

參考文獻：

[1]王永炎，張伯禮.中醫腦病學[M].北京：人民衛生出版社，2007：170-171.

[2]顏乾麟.顏德馨中醫心腦病診治精粹[M].北京：人民衛生出版社，2009：185-186.

[3]董致郅，謝春榮，彭玉山.彭玉山運用對藥治療郁證經驗總結[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2012，10(11)：1395-1396.

(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-06-21)

中圖分類號：R747R255

文獻標識碼：C

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.045

文章編號：1672-1349(2016)07-0796-02

基金項目：北京市中醫藥薪火傳承3+3工程彭玉山基層老中醫工作室項目(No.2009-JC-19)