周宜軒教授以心腎同治法治療難治性心力衰竭經驗

張葉祥

1.南京中醫藥大學(江蘇南京 210023)，E-mail：zhangyx1234@126.com；2.安徽省中醫院

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周宜軒教授以心腎同治法治療難治性心力衰竭經驗

張葉祥1，2

1.南京中醫藥大學(江蘇南京 210023)，E-mail：zhangyx1234@126.com；2.安徽省中醫院

摘要：難治性心力衰竭多屬于慢性心力衰竭進行性惡化的晚期表現。雖經過積極治療，但療效不佳。國家級名中醫周宜軒教授依照中醫思辨特點以“虛”“瘀”“水”統領難治性心力衰竭的病機，認為心腎陽氣虧虛、瘀血阻滯、水飲內停是難治性心力衰竭發病之關鍵。治療難治性心力衰竭采用益氣溫陽、溫通心腎、活血利水法為主，以名方真武湯為基礎，靈活加減，臨床療效顯著。

關鍵詞：難治性心力衰竭；心腎同治；心火；心悸；名醫經驗；周宜軒

難治性心力衰竭又稱頑固性心力衰竭，是指經過各種常規心力衰竭的治療方法，包括臥床休息、飲食控制、洋地黃、利尿劑而無明顯療效，甚至還有進展，多屬于慢性心力衰竭進行性惡化的晚期表現，亦稱終末期心衰。臨床表現為病人休息或輕微活動后即感胸悶氣短、呼吸困難、極度疲乏、發紺、倦怠、四肢發冷、嚴重時端坐呼吸、頑固性水腫等。心力衰竭屬于中醫“心水”“支飲”“心脹”“心悸” “水腫”“喘證”“胸痹”等病癥范疇。周宜軒教授系全國名老中醫，業醫、執教近五十載，在中醫藥診治心血管疾病及內科雜病方面有其獨到的見解。筆者有幸跟隨周老臨床抄方學習，受益匪淺。現將其辨治難治性心衰經驗總結如下。

1病因病機探討

心力衰竭的病因，多因外感風寒濕、風濕熱、疫毒之邪，飲食不節，情志失調，勞逸失度，年老久病，稟賦異常等有關。如《素問·生氣通天論》上提出：“味過于咸，心氣抑。味過于甘，心氣喘滿”。《素問·五臟生成論》中云：“赤脈之至也喘而堅，名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”。《素問·氣交變大論》上指出：“歲水太過，寒氣流行，邪害心頭”，“甚則腹大脛腫”。 病機為正虛血瘀、瘀水互結。正虛以心氣、心陽虧虛為本；瘀水互結以水飲、痰濕、瘀血內停為標。《金匱要略·水氣病脈證并治》對心水癥狀的描述和心力衰竭的臨床癥狀大致相同：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”。“心水為病，其脈沉，屬少陰”。 “水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲”，“水停心下，甚者則悸，微者短氣”。

周師認為難治性心力衰竭屬于心力衰竭的終末期階段，多見于冠心病、缺血性心肌病、風濕性心臟病、瓣膜病變、擴張性心肌病等。稍動即出現呼吸困難、夜間憋悶，甚則端坐呼吸、極度疲乏、小便量少、雙下肢凹陷性水腫為突出表現，西醫的強心、利尿、擴血管藥物療效欠佳，反復住院治療。此時病位雖在心，但涉及肺、肝、脾、腎、三焦、膀胱等多臟腑。心衰早期多以心氣虛為主，繼而出現氣虛血瘀，氣陰兩虛，陽氣虧虛，“腎陽為全身元陽之根本”，由心及腎，最后發展到心腎陽氣虛衰的終末階段。總之，心之陽氣虛衰是其病理基礎，血脈瘀滯為其中心環節。若腎陽虛衰，開闔不利，不能化氣行水，水飲內停，溢于肌膚，故出現尿少肢體浮腫；水飲凌心，心陽失助，無力運血，形成血瘀瘀滯，則心悸、胸悶；腎不納氣，則氣急喘促，呼吸困難，夜間憋悶，甚則不能平臥；心腎不交則心煩少寐；面色蒼白或晦暗，口唇青紫為陽虛血瘀之象。可見心腎陽氣衰微可繼發產生瘀血、水飲、痰濁等病理產物，這些病理產物又進一步損傷陽氣，二者互為因果，形成惡性循環。

2選方用藥

周師認為，難治性心力衰竭病人稍動則氣促，為腎陽虧虛，腎不納氣，氣之根浮于上，治療需納氣歸腎，使心腎相交，水火既濟；病人出現面部口唇、四肢末梢紫紺，舌質暗，有瘀斑瘀點，為氣虛血瘀，“氣為血之帥”，瘀血阻滯，治療應當活血通脈；“血不利則為水”，瘀血阻滯，水飲留著，故見顏面及雙下肢水腫，應當加強活血利水法。因此，周師在治療上主張心腎同治，并認為溫補心腎陽氣、活血利水法是治療難治性心力衰竭的關鍵。周師研讀中醫經典理論，遵仲景溫煦陽氣法，周師采用《金匱要略》真武湯加紅參、丹參共奏溫腎陽，活血脈，利水氣之功。臨證常用炮附子大辛大熱、補命門之火而溫腎助陽，并以扶陽制水，使“陰得陽助則化”，為溫補命門之火之要藥；紅參 “大補元氣” ，贊其“能回陽氣于垂絕，卻虛邪于俄頃”；正如《刪補名醫方論》一言“補后天之氣無如人參，補先天之氣無如附子”；丹參活血化瘀，通利血脈，以除瘀血；茯苓、炒白術淡滲利濕、培土制水，以散水邪；生姜溫里化飲，芍藥利小便而去水氣。臨證運用，每每獲效。

但周師臨證常囑咐我輩，當遵循“溫陽要適度，養陰防礙胃，活血宜溫通，利水當溫化，祛邪扶正宜相兼”的原則。尤其紅參、熟附片、桂枝等需注意適度，藥味、用量視病情而定，切忌過量。正如《內經》云“少火生氣，壯火食氣”，即指溫陽適度，助臟腑功能恢復，若溫熱過度即成壯火—邪熱，即可助邪化熱，傷陰食氣。心力衰竭危證，陰竭陽脫之際，急救回陽固脫可以力挽狂瀾。而對慢性心力衰竭，若大量回陽，反而傷陰耗氣，欲速不達。

3典型病例

男，48歲。既往有擴張型心肌病、心力衰竭病史5年，平素服用螺內酯、雙克、地高辛等藥物，病情時輕時重，多次住院治療。5 d前，病人憋氣胸悶加重，夜間不能平臥，有憋醒、端坐呼吸、顏面及雙下肢浮腫。刻下癥：憋氣、胸悶，呼吸困難，動則加重，夜間有憋醒和端坐呼吸，極度疲乏，納差，腹脹，四肢發涼，夜眠差，小便量少，大便尚正常。舌質紫暗，舌體胖大，有瘀點瘀斑，苔薄白微膩，脈沉細滑。查體：體溫36.5 ℃，脈搏83次/min，呼吸 26 次/min，血壓115/70 mmHg，神志清楚，口唇紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音，全心擴大，心尖搏動位于第 5 肋間左鎖骨中線外1.0 cm，心率96次/min，心音強弱不等、心律絕對不齊，胸骨左緣 3～4肋間可聞及4/6級舒張期雜音。腹膨，肝右肋下1.0 cm，顏面及雙下肢凹陷性浮腫。心電圖示：低電壓，異位心律，心房顫動，V1-6 ST-T變化。心臟彩超示：左心房內徑(LA45 mm)、LV69 mm、RA37 mm、右心室內徑(RV58 mm)增大，左室射血分數(LVEF)42%，二尖瓣、三尖瓣中等量返流。西醫診斷：擴張型心肌病、心力衰竭、心功能Ⅳ級。中醫診斷為心衰病(難治性心力衰竭)、陽虛水泛型。故治療采用益氣溫陽、溫補心腎、活血利水法。處方：紅參10 g，黃芪25 g，制附片6 g，炒白術15 g，薏苡仁25 g，茯苓15 g，澤瀉20 g，車前子15 g(布包)，丹參25 g，大腹皮15 g ，枳殼15 g。7劑，每日1劑，水煎服。

二診：服藥后病人憋氣胸悶癥狀減輕，可以側臥入睡，夜間無憋醒，腹脹減輕，仍訴疲乏，納少，睡眠欠佳，但小便量較前增加，浮腫減輕，舌質暗，苔薄白，脈沉細。上方減薏苡仁15 g，枳殼10 g，加麥芽15 g，赤芍12 g，白芍12 g，繼進14劑。

三診：上述諸癥均減輕，仍納食量少，舌質暗，苔薄白，脈沉細。上方減大腹皮，加建神曲12 g，炒二芽各15 g。再服7劑。隨訪2個月病情平穩。

病人系擴張型心肌病、心力衰竭多年，病情時有反復，多次住院治療，屬于難治性心力衰竭。早期以心氣虧虛為主，隨之出現氣虛血瘀，氣陰兩虛，晚期由心及腎，出現心腎陽氣虧虛，陽虛不能化氣行水，氣虛血瘀，故出現水飲內停，心血瘀阻而致諸癥。依據仲景重視陽氣的溫煦、氣化作用，臨證治療善用扶陽之法，陽遏者助之使通，陽虛者扶之溫運，采用益氣溫陽、溫補心腎、活血利水為治療法則。運用古方真武湯加減，每每獲效。正體現了周師心腎同治，重視仲景“溫煦陽氣”為先的學術思想。

(本文編輯王雅潔)

(收稿日期；2015-03-02)

中圖分類號：R541R256

文獻標識碼：C

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.046

文章編號：1672-1349(2016)07-0798-02