偏頭痛從肝論治之臨床探討

韓　芳 ，李　雙，孫　凡，曹克剛

偏頭痛從肝論治之臨床探討

韓芳1，李雙2，孫凡3，曹克剛1

1．北京中醫藥大學東直門醫院(北京 100700)；2．北京中醫醫院順義醫院；3．北京市房山區中醫醫院

摘要：偏頭痛屬于祖國醫學“頭痛”“頭風”范疇，為臨床常見的神經系統疾患之一。查閱文獻及臨床觀察，發現本病的發生與肝密切相關，肝臟功能失調為病機之關鍵。臨床辨證論治本病時，從不同角度調理肝臟，或疏肝、或清肝、或平肝、或溫肝，或養肝，并在此基礎上做適當加減，獲得較好療效。

關鍵詞：偏頭痛；頭痛；疏肝；清肝；平肝；溫肝；養肝

國際頭痛協會( International Headache Society，IHS )于2013年發表了ICHD-3的試用版[1]。偏頭痛屬于原發性頭痛的一種，是臨床常見的慢性反復發作性頭痛疾患。本病男女發病率差別較大，約為2∶1[2-5]。其主要特征是：偏側分布；搏動性；中或重度疼痛；日常活動導致頭痛加重或頭痛導致日常活動受限(如走路或登樓)，與惡心和(或)嘔吐、畏光、畏聲等有關[1]。偏頭痛可影響病人正常的工作、學習，進而降低病人生活質量，日久可影響病人的精神及心境狀態，還可能合并精神疾患[6]。WHO已將偏頭痛與四肢癱瘓、精神障礙和癡呆列為最嚴重的慢性功能障礙性疾病[7]。西醫治療主要分為急性期的快速止痛治療和緩解期的預防性治療。中醫治療方面，查閱文獻發現有從腎論治、從肝論治、從風火痰瘀虛論治，其中從肝論治效果顯著。本研究及臨床研究，從中醫學中肝經的循行分布、肝臟的生理功能及生理特性、有關從肝論治偏頭痛的臨床研究及實驗研究等方面進行論述，力求使偏頭痛從肝論治的臨床體系更趨完善。

《脈經·頭痛》指出：“足厥陰與少陽氣逆，則頭目痛”。清代陳士鐸《石室秘錄》也提出“諸痛治肝”的觀點。《本草備要》曰“諸痛皆屬于木”。《醫學心悟》認為：“偏頭痛，其痛暴發，痛勢甚劇，或左或右，多系肝經風火上擾所致”。朱建貴[8]認為肝為偏頭痛病位中心，凡肝郁、肝火、肝風、肝寒、肝瘀、肝虛等病理變化均可導致偏頭痛。楊洪軍等[9]指出肝失疏泄是頭風病病人體內存在的特定發病基礎，氣機失常為發病的始動環節，氣血逆亂、絡脈失和是頭風病的病機關鍵。基于上述認識，在內傷頭痛的辨治過程中，重視從肝辨析，是治療偏頭痛的重要方面。

偏頭痛屬于祖國醫學“頭風”“首風”“腦風”的范疇。百病皆由氣生，而肝主疏泄，調暢氣機，又主藏血，故為全身氣血運行之樞紐。朱丹溪曰： “氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，故人身諸病多生于郁。而偏頭痛多為情緒不暢而誘發，受情志影響較為明顯，發病與肝關系密切，且頭痛累及部位多在額、頂、顳、眼眶周圍，為足厥陰肝經及足少陽膽經循行區域。另外，肝為風木之臟，肝木失和，易致肝風內動，而風氣通于肝，因此風邪最易擾肝經，循厥陰經脈上犯清竅，導致肝經氣血逆亂，引發頭痛。由此得出，肝與偏頭痛關系密切。又因肝在五臟中位置居中，上可擾心肺，下可及腎水，橫可犯脾土，因此有“肝病賊五臟”的說法，肝臟功能受損，定會影響到其他臟腑，導致氣滯、血瘀、痰飲內停等諸多病理變化，進一步導致清竅失養而致頭痛。很多醫家都提倡偏頭痛從肝論治[10-11]。

1肝經的循行分布

《靈樞·經脈》曰：“足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，挾胃屬肝絡膽，循喉嚨，上入頏顙，連目系，上出，與督脈會于巔”。《針灸大成》曰：“厥陰足脈肝所終……上貫膈里布脅肋，俠喉頏顙目系同，脈上巔會督脈出，支者還從目系中，下絡頰里環唇內，支者便從膈肺通”。膽經與肝經互為表里，且“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸，行手少陽之前，至肩上，卻交出手少陽之后，入缺盆。其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后”。臨床觀察可知，偏頭痛發作時，疼痛部位以頭之偏側或額角為主，與肝膽經脈循行一致。

2肝臟的生理特性

2．1肝主疏泄，氣為用，調暢情志肝主疏泄，調節人體氣機，肝臟之藏血、藏魂等各種生理功能無不與疏泄功能有關，如疏泄失常，則氣機紊亂，臟腑功能失調，百病由生。岳廣欣等[12]認為肝主疏泄是肝臟的核心生理功能，疏泄功能失常則致病范圍廣泛，疏泄不利、氣機失調是其基本病理機制，并從現代信息控制系統理論的角度，探討了肝主疏泄的生理學基礎，他們認為本能需求為肝主疏泄的核心，動機和情緒中樞大腦邊緣系統為肝主疏泄的調控中樞。若肝疏泄不及，則情志抑郁，氣機不通暢，不通則痛，易引發頭痛。王立法等[13]觀察藥物療法和合理情緒行為療法對偏頭痛的近遠期療效，以期為偏頭痛病人提供更為安全有效的干預措施，改善其遠期生活質量。合理情緒行為療法能減少偏頭痛發作次數、降低偏頭痛療效評分，近期療效與藥物組相似，同時能夠改善病人認知功能障礙、改變病人不合理信念，提高其應付策略，遠期療效明顯優于藥物治療。

2．2肝主疏泄，調暢氣機，助血行肝主疏泄，又主藏血，其疏泄功能是保證血行通暢的一個重要環節。《血證論》曰：“肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈得暢”。若肝臟疏泄功能失常，則氣機運行受阻，血行不暢，血脈瘀滯，不通則通。孫愛云[14]認為瘀血是偏頭痛的發病關鍵，吳林等[15]認為氣機不暢、瘀血阻絡是偏頭痛的重要病機，許多醫家采用活血化瘀法治療偏頭痛，都收到良好效果。

2．3肝主疏泄，調暢氣機，利水行肝主調暢氣機，氣能行水，氣行則水行，保持水道的通暢，促進津液的正常輸布。若肝失疏泄，氣機郁結，往往影響津液的輸布，導致水液停滯，為痰為飲。另外，肝臟功能失調，常易影響脾臟，導致脾的運化功能失調，脾運不及，痰濕內生，痰濁上蒙清竅或挾瘀為患而發為頭痛。正如朱丹溪言：“頭痛多主于痰”。《諸病源候論·痰候》曰“痰者，若胸隔飲漬于五臟，則可令目眩頭痛也”，“百病多由痰作祟”。一項偏頭痛病人生活質量與中醫證候的相關性研究發現[16]，偏頭痛病人中醫證候中的痰濕證嚴重影響了病人的總體健康和精神健康。劉靖軒[17]用加味溫膽湯加減治療痰郁上擾型偏頭痛，收到良好療效。

3偏頭痛從肝論治的臨床方法

3．1疏肝法肝主疏泄，調暢氣機，性喜條達而惡抑郁，又主藏血，若憂思惱怒等精神刺激致肝失條達，氣郁不暢，肝氣郁結，極易生他變，如氣滯、血瘀、痰阻，或化熱，病久則虛。清·葉天士在《臨證指南醫案》中指出：“肝為傳病之源”，可見在病理方面肝的重要地位。故治療上應重在調理肝臟。肝郁頭痛臨床表現為頭脹痛或掣痛，兩脅脹痛或刺痛，舌質紅，或有瘀斑，脈弦或兼澀。

《辯證奇聞》曰：“人有患半邊頭風者，或痛在右，或痛在左，大約痛于左者為多，百藥治之罔效，人不知其故。此病得之郁氣不宣，又加風邪襲之于少陽之經，遂至半邊頭痛也。其痛有時輕，有時重，大約遇順境則痛輕，遇逆境則痛重，遇拂逆之事而更加之……治之法，必用解其郁氣”，指出了郁氣不宣為偏頭痛之病機關鍵，疼痛部位的特點，且指出偏頭痛與情志密切相關，此外還提出偏頭痛治療當以解郁為主要治法。疏肝解郁法適用于肝郁氣滯所致的頭痛，臨床表現為頭部脹痛為主，或悶痛，時作時止，痛甚則惡心、嘔吐，或伴胸脅脹痛，善太息，且頭痛隨情緒變化明顯，眠差，舌質暗紅，苔薄白或白膩，脈弦或弦滑，治療可用柴胡疏肝散等加減。楊淑英等[18]對81例應用疏肝解郁法治療肝郁型偏頭痛，臨床治愈38例，顯效31例，有效9例，總有效率為96．30%。應用疏肝解郁法治療偏頭痛治愈率高，復發率低，遠期療效較好，不良反應少，為治療偏頭痛的有效方法。

補土疏肝法用于脾胃虛而土不升木，則肝郁不舒；如脾胃不健，而常伴脅肋脹滿。清·陳士鐸《石室秘錄》曰：“土得養而木益舒，木舒而氣爽，痛自除”，培土可以榮木。趙羽皇曾說：“肝木之所以郁者，其說有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養肝也，蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水為灌溉。若中氣虛則九地不升而木因之郁；陰血少則木無水潤而肝遂以枯”。甄穗清等[19]根據《內經》“木郁達之”的原理用逍遙散治療肝郁脾虛型偏頭痛，血虛明顯加首烏、桑葚子、大棗、烏豆衣；肝郁氣滯明顯加合歡皮、素馨花、佛手；睡眠差酌加熟棗仁、百合、浮小麥、夜交藤，臨床使用效果滿意。

疏肝活血法適用于肝郁兼血瘀的病人，癥見頭痛如針刺，部位固定不移，兼見面色晦暗，口唇色暗，舌質暗或舌下絡脈粗或迂曲，脈弦或兼澀等，可用血府逐瘀湯或通竅活血湯加減。于紅專等[20]觀察疏肝活血通絡法治療偏頭痛的療效，治療組采用疏肝活血通絡法治療，對照組采用正天丸治療，結果證實疏肝活血通絡法治療偏頭痛療效顯著。李永健等[21]在疏肝解郁活血法治療偏頭痛隨機平行對照研究中得出疏肝解郁活血法治療偏頭痛的總有效率為91．43%，高于對照組77．14%。認為本病由肝經絡脈氣滯血瘀所致，根據“不通則痛”“通則不痛”的中醫理論，治療宜疏肝理氣解郁、活血通絡止痛。史琳等[22]通過現有Meta分析發現，與其他藥物相比，血府逐瘀湯可以顯著提高治療偏頭痛的總有效率。

3．2清肝法肝主疏泄，調暢氣機，若情志不暢，肝氣郁滯，易使氣、火、痰、濕、瘀諸郁皆生。且肝為剛臟，內寄相火，若素體陽盛或五志過極，郁而化火；或恣食肥甘，痰濕內生，日久化熱，火熱之邪燔灼肝經，上擾清竅，皆可致頭痛。清·汪昂在《醫方集解》中提到：“肝木為生火之本，肝火盛，則諸經之火相因而起，為病不止一端矣”。此外，偏頭痛的臨床特點為病程較久，反復發作遷延不愈，極易化熱化火，演變為肝郁化熱證，臨床上多用清肝之法來治療此類頭痛。

“清肝”作為治法被明確提出最早見于清代王泰林所著的《西溪書屋夜話錄》一書，清肝即清解肝臟邪熱之法。徐胤聰等[23]認為精神因素是內傷頭痛最重要的誘因，情志失調為始動因素，并指出肝氣郁結、肝郁化熱、肝陽上亢、風火上擾、血虛肝旺和濕熱痰瘀等是內傷頭痛的主要病因病機，疏肝解郁、調暢情志是內傷頭痛證治的基本方法，肝郁化熱證治以行氣解郁、清泄肝火。國醫大師張學文認為偏頭痛病機主要是肝熱腦絡瘀滯[24]。鄭吉民等[25]對肝郁證進行宏觀研究，分析146例肝郁證病人，結果發現在肝郁的復合證中，尤以肝郁脾虛、肝郁化熱為多見。

楊麗麗等[26]認為肝郁化熱是偏頭痛的主要病因病機，用天石湯治療肝郁化熱型偏頭痛可改善偏頭痛病人的血管舒縮功能從而緩解疼痛。如兼痰、濕、瘀、火等，分別加以化痰、祛濕、活血等治療方法。陳希源等[27]用清肝活血湯治療偏頭痛，對照組采用氟桂利嗪治療，治療組總有效率明顯高于對照組。

3．3平肝法肝為剛臟，體陰用陽，若素體陽盛，性急多怒，肝陽偏旺，或長期惱怒焦慮，陽氣偏亢而暗耗陰液，陰不制陽，肝陽生發太過。《臨證指南醫案》謂：“憂憤惱怒，郁怒傷肝，郁而化火，氣火俱逆于上以犯清府，可致頭痛發生，火熱耗傷肝腎之陰，可致精血衰耗，水不涵木，木失滋榮，故肝陽偏亢，內風時起”。《類證治裁》有“肝陽上冒，震動髓海而致頭痛”的說法。肝陽頭痛病人表現為頭部一側或兩側跳痛、脹痛，常侵犯巔頂，伴頭暈、耳鳴、目眩，顏面潮紅，心煩易怒，夜眠不寧；或兼脅痛，口干口苦，尿赤，便秘；舌紅或絳，苔薄黃，脈弦或弦數。平肝潛陽熄風止痛法適用于陰虛陽亢的偏頭痛病人，可用天麻鉤藤飲等加減，以滋陰潛陽、平肝熄風。有研究證明[28]，平肝潛陽方有明顯止痛效果(87．5%)，與氟桂利嗪片(75．0%)比較，差異有統計學意義(P<0．01)；以改善眩暈、煩躁易怒和面部烘熱癥狀更為明顯(P<0．05)，可能通過調節部分血淋巴細胞蛋白質的表達治療偏頭痛肝陽上亢證。岳峰梅等[29]的研究證實，天麻鉤藤飲對肝陽上亢證頭痛病人具有鎮痛與提高痛閾的作用，并在一定劑量范圍內呈量效關系。劉乃勤[30]對68例肝陽上亢型偏頭痛病人采用天麻鉤藤飲加減治療，總有效率92．5%，作者認為肝陽上亢型頭痛為肝風內動、上擾清陽所致，治療重在平肝潛陽熄風。

平肝化痰法適用于肝陽上亢兼痰濕內盛癥狀如頭痛或重，頭昏蒙，胸脘痞悶，納差，嘔惡痰涎，舌苔白膩，脈弦滑等，可用半夏白術天麻湯等加減，如兼血瘀癥狀，可采用活血化瘀法。袁兵[31]觀察平肝化痰活血湯治療偏頭痛的臨床療效，將86例偏頭痛病人隨機分成治療組44例和對照組42例，治療組用平肝化痰活血方治療，對照組用鹽酸氟桂利嗪膠囊和谷維素治療1個療程，隨訪6個月，發現治療組總有效率95．45%，對照組總有效率76．19%，治療組療效優于對照組(P<0．05)，證明平肝化痰活血方治療偏頭痛療效顯著。

3．4溫肝法寒為陰邪，易傷陽氣，張景岳《傳中錄》言“水王之令，陽不足而寒病起”。寒性凝滯、收引，《素問·舉痛論》曰：“寒則氣收”，又曰：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故猝然而痛”“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則蜷縮，蜷縮則脈絀急，絀急則外引小絡，故猝然而痛”。《素問·奇病論》曰：“人有病頭痛以數歲不已，此安得之？歧伯曰：當有所犯大寒，內至骨髓……”。足厥陰肝經與督脈會于巔，寒邪客于肝脈，于偏頭痛則表現為頭痛較劇，呈掣痛，多位于巔頂，面色發青，嘔吐清水痰涎，甚至四肢厥冷，或兼口唇青紫或紫暗，舌質淡暗或青紫，苔薄白，脈沉細弦。治宜溫經散寒，活血通絡，代表方用吳茱萸湯，藥物如吳茱萸、生姜、川芎、白芷、藁本等，還可根據臨床癥狀隨癥加減：若嘔吐清水痰涎，酌加半夏、茯苓以溫化痰飲；若畏寒肢冷，加細辛、淫羊藿以溫經散寒止痛；若口唇舌質紫暗明顯，為寒凝血瘀，加紅花、雞血藤以活血化瘀通絡止痛。

劉紅燕等[32]用吳茱萸湯治療偏頭痛辨證屬厥陰肝寒病人32例，并與養血清腦顆粒治療厥陰肝寒型偏頭痛30例比較。治療組總有效率93．78%，對照組總有效率80%，治療組療效明顯優于對照組。肖詩鷹等[33]認為吳茱萸湯適用于治療肝胃虛寒、濁邪上逆型偏頭痛。其在傳統制備方法基礎上，研制了復方吳茱萸精制膠囊，可明顯抑制血小板聚集及黏附活性，并抑制由此引起的5-HT釋放，具有較好的治療偏頭痛的作用。實驗研究也證實，它可以改善體內血液循環系統，防止偏頭痛的發作，同時具有直接鎮痛和鎮靜作用，有助于強化偏頭痛的療效，尤其突出的是其對偏頭痛主要相關因子5-HT的調節作用，使血及腦內5-HT始終處于一個平衡狀態，在防治頭痛方面起到關鍵的作用。

3．5養肝法肝藏血，體陰而用陽。《素問》曰“脈潤則血虛、血虛則痛”，故補血也是治療偏頭痛的關鍵。偏頭痛是一種反復發作性疾病，日久致氣血耗傷，肝血不足，肝失所養，可致風陽內動，陽亢傷陰，精血不足，水不涵木，風火更甚，循厥陰肝經而上，痹阻頭部絡脈，表現為頭痛隱隱，反復發作，遇勞加重，心悸，食少納呆，夜眠易醒或多夢，神疲乏力，或自汗氣短，面色蒼白，舌質淡，苔薄白，脈沉細而弱。治宜益氣養血，熄風止痛，方用加味四物湯加減。另外，對《中醫方劑大辭典》中治療血虛頭痛的10首方劑進行高頻藥物統計分析[34]，前4 位為當歸、川芎、芍藥、生地黃，均為入肝經養肝血之品，且為四物湯的藥物組成，說明血虛頭痛以養肝經之血為主。柯韻伯曰“四物湯非心經生血主方，乃肝經調血之專劑”。故臨床多用此方養血調肝，治療肝血不足型偏頭痛。常用藥物如下：生地黃、當歸、白芍、川芎、蔓荊子、黨參、黃芪、阿膠、炒酸棗仁、炙甘草等。若兼脾虛則用六君子湯加減。何鳴[35]用自擬養血平肝湯加減治療偏頭痛50例，對照組48例病人服用西比靈膠囊，結果治療組療效明顯優于對照組。其認為本病為虛實夾雜，肝血不足，虛風內動，故治宜養血平肝。

肝腎兩臟同屬下焦，母子相關，腎屬水，肝屬木，肝木依賴腎水之滋養。肝腎精血同源，腎藏精，肝藏血，肝為乙木，腎為癸水，肝血與腎精相互滋養，故稱“乙癸同源”。在疾病證候表現常為肝腎同病，特別是老年人更為常見。肝腎陰虛，肝陽上亢，化風擾陽，癥見頭痛隱隱且空，兼眩暈，時輕時重，腰膝酸軟，遺精帶下，視物模糊，耳鳴，少寐，五心煩熱，口干，舌紅少苔，脈弦細或細數等，故治療時常常肝腎同治，可用大補元煎等。如陰虛化熱，則用知柏地黃丸、黃連阿膠湯之類加減。清·林佩琴《類證治裁》謂：“夫肝主藏血，血燥則肝急，凡肝陰不足，必得腎水以滋也，血液以濡之，味取甘涼，或主辛潤，務遂其條暢之性，則郁者舒矣”。

此外，對于偏頭痛病久入絡的病人，可采用搜肝通絡法治療。

4結語

偏頭痛屬于中醫“首風”“腦風”的范疇。中醫認為本病的形成可因外邪、飲食、情志、稟賦、勞累所致，病理因素為風、火、痰、瘀、虛等。且從肝經的經脈循行、生理功能等能很好地說明偏頭痛與肝的關系密切。臨床中采用以上諸法治療偏頭痛效果顯著。然而不同專家見解并不完全一致，而且，在臨床中單一證型其實很少見，常常為多種證型夾雜。臨床研究往往僅納入其中一種證型，給予治療，不能很好地說明確切療效。此外，偏頭痛是一種反復發作性頭痛疾患，病程較長，且主觀性很強，臨床當辨證精當，方可效如垺鼓。

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(本文編輯王雅潔)

基金項目：2012國家自然科學基金課題“桂枝-白芍對時相性偏頭痛模型大鼠血流及血管內皮的調節機制研究”(No．81273688)

通訊作者：曹克剛，E-mail：kgdoctor@sina．com

中圖分類號：R743R255

文獻標識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．03．031

文章編號：1672-1349(2016)03-0315-05

(收稿日期：2015-07-19)