卵巢支持細胞-間質細胞瘤1例報告并文獻復習

狄　娜,王瑛堅,高守陽,鄒積艷,盛敏佳，王立巖

(吉林大學中日聯誼醫院 婦產科,吉林 長春130033)

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卵巢支持細胞-間質細胞瘤1例報告并文獻復習

狄娜,王瑛堅,高守陽,鄒積艷,盛敏佳*，王立巖

(吉林大學中日聯誼醫院 婦產科,吉林 長春130033)

卵巢支持細胞-間質細胞瘤,又稱為男性母細胞瘤,是一組腫瘤組織細胞形態完全類似于不同發育階段男性性腺的卵巢腫瘤[1]。發病年齡為2-75歲不等,平均年齡為25歲,75%的病例發生于30歲以前的女性[2],惡變率不足20%,惡變后多表現為低級別惡性腫瘤[3]。卵巢支持細胞-間質細胞瘤患者發病率低,由于其為具有內分泌功能的腫瘤,主要臨床表現為去女性化特征及隨后出現的男性化體征。早期腫瘤較小時不易發現。本文作者針對1例絕經后陰道不規則流血患者子宮切除術后意外發現卵巢支持細胞-間質細胞腫瘤,結合文獻資料對該疾病的診治過程進行回顧總結。

1　臨床資料

1.1一般資料患者,女性,56歲,因絕經4年,不規則陰道流血40天而于2015年3月21日入吉林大學中日聯誼醫院婦產科。患者于入院前40天無明顯誘因出現不規則陰道流血,量少、點滴狀、暗紅色、無凝血塊。就診于當地醫院,婦科彩超提示：宮腔分離2cm。遂行宮腔鏡下診斷性刮宮術,術后病理回報：子宮內膜輕度增生。刮宮術后患者陰道流血量增加,色鮮紅,無凝血塊,無異常陰道排液,給予止血等對癥支持治療后陰道流血量無明顯減少,入我院1周前于當地醫院再次行診斷性刮宮術,術后病理結果提示：子宮內膜局灶癌變,建議手術治療。既往史：高血壓病病史6年,血壓最高達210/100mmHg,口服替米沙坦,1粒/日,血壓控制尚可；2型糖尿病病史6年,平素應用舒甘霖胰島素,血糖控制良好。月經生育史：初潮 15歲,每次持續 4-5天,月經周期28-30天,月經量正常,無痛經,孕3產1,絕經4年。入院查體：血壓210/120mmHg,無貧血貌,體重:81kg,體重指數：32kg/m2。婦科查體：外陰發育正常,已婚已產型,陰道通暢,粘膜伸展性尚可,分泌物血性,量少,無異味,宮頸光滑,子宮前位,大小約7cm×5cm×4cm,質韌,活動性良好,無壓痛,雙側附件區未觸及明顯異常。婦科超聲：子宮前位,大小5.6cm×5.6cm×4.2cm,輪廓清晰,各壁反射欠均勻,子宮前壁近宮頸探及大小2.1cm×1.9cm的低回聲區,邊界欠清,宮腔內可探及內膜樣反射,厚0.6cm,宮頸前后徑3.1cm,左側附件區探及大小2.1cm×1.8cm低回聲區,右側附件區未見明顯異常回聲。我院會診當地病理結果：(宮內膜)不伴非典型增生的子宮內膜增生(子宮內膜簡單性增生)。CA1-25:17.5U/ml,HE4:48pmol/L,其余各項檢測未見明顯異常。

1.2診療經過入院后根據化驗檢查結果初步診斷：子宮內膜增生癥、2型糖尿病、高血壓病3級,因患者反復行刮宮、止血等對癥治療陰道流血癥狀仍未見緩解,結合患者當地病理結果、高血壓、糖尿病及肥胖等病史,仍不排除子宮內膜惡變可能性,且患者彩超提示左附件區低回聲包塊,雖可能為左側卵巢,但不排除為左側卵巢腫瘤的可能性。于入院2日后在靜脈吸入復合麻醉下行全子宮切除術、雙側附件切除術。術中見：子宮前位,大小7cm×5cm×4cm,質韌,表面光滑,左側卵巢大小約4cm×3cm×2cm,外觀未見明顯異常,右側卵巢萎縮,外觀呈老年性改變,雙側輸卵管外觀未見明顯異常。術中快速冰凍病理回報：(全子宮雙附件)子宮內膜呈增生期改變。向患者家屬交待病理結果,因術中快速冰凍病理結果未見惡性病變,維持現術式。術后給予預防感染、止血、靜脈營養等對癥治療。

1.3術后病理結果(全子宮及雙附件)左卵巢中分化支持-間質細胞瘤,核分裂像4-7個/10HPF,子宮內膜全部取材,子宮內膜呈增生期改變,子宮平滑肌瘤,局部富于細胞,局灶血管壁鈣化,慢性宮頸,宮頸內膜炎,局部鱗狀上皮增生,右側卵巢白體,雙側輸卵管慢性炎癥,免疫組化：Vim、Inhibina、CR及PR(+),Vilin、CK、WT-1及Syn(灶狀(+),ER、CA125、CgA、EMA、CK7、CK20及CD10(-)Ki67(灶狀5%)。

1.4術后轉歸患者術后第3日排氣,術后第8日出院,出院時一般狀態良好,腹部切口甲級愈合,復查血尿常規未見明顯異常。術后1個月返院復查,未見明顯異常情況。

2　討論

2.1臨床特征卵巢支持細胞-間質細胞瘤的病因有報道稱與FOXL2[4]及DICERl[5]這兩種基因相關。因腫瘤主要影響性激素代謝,臨床表現主要分為以下幾種：①男性化表現：月經量減少,肌肉發達,面部多毛改變等；②男性變表現：陰蒂肥大,面部胡須及痤瘡,聲音變粗等；③性早熟：不規則陰道流血,乳腺發育,陰毛、腋毛增多；④雌激素增多表現：月經過多或不規則陰道流血,常伴有子宮內膜增生或子宮內膜息肉；⑤去女性化表現：月經稀少或閉經,乳房萎縮．子宮內膜萎縮及不孕癥等；⑥約有10%-25%患者無內分泌改變。在臨床表現中最典型的癥狀是去女性化及男性化表現,發生率為25%-77%[6]。實驗室檢查大多數患者血清睪酮及雄烯二酮濃度升高,雌激素水平顯著低落,少數患者可伴有血清AFP的升高。卵巢支持細胞瘤主要產生雌激素及少量孕激素和雄激素；間質細胞瘤主要產生雄激素及少量雌激素和孕激素。因此,患者不同的臨床表現主要取決于腫瘤的組織類型及腫瘤產生激素的種類及比例。本例患者以絕經后不規則陰道流血為主要癥狀,刮宮病理結果提示子宮內膜增生期改變。因術前僅彩超提示左側附件區2.1cm×1.8cm低回聲區,直徑較小,腫瘤標記物亦無顯著增高,無法確切診斷卵巢腫瘤,術中左側卵巢外觀亦未見明顯異常,因此術前、術中均未能診斷卵巢腫瘤。根據術后病理結果,左側卵巢支持-間質細胞所引起的激素分泌異常可以完全解釋絕經后子宮內膜增生期改變及絕經后陰道流血這一內源性激素刺激后的表現。

2.2病理學特征肉眼觀卵巢支持細胞-間質細胞瘤具有完整的包膜,腫瘤多偏實性,質韌,呈分葉狀,多呈黃-灰色,直徑約7cm。腫瘤剖面呈現不同比例的脂肪及實質、草黃色液體、壞死、出血、纖維分隔及囊腔[7]。Young和Scully的研究顯示,大多數卵巢支持細胞-間質細胞瘤局限于一側卵巢,90%為Ⅰ期,而雙側卵巢病變的發生率為1.5%-2%。卵巢外病灶非常少見,發生率僅為2%-3%[8]。鏡檢：組織的結構復雜,根據支持細胞形成的管狀結構分化程度和原始性腺間質多少,將卵巢支持細胞-間質細胞瘤分為高分化、中分化、低分化及兩種特殊類型,且有明確證據表明Leydig細胞是這些腫瘤性成分的必要部分[9]。本例患者卵巢腫瘤直徑約為2厘米,呈實性,肉眼觀與正常卵巢組織無明顯差別,造成術中診斷困難。卵巢支持-間質細胞腫瘤的診斷主要依據典型的組織學特征及免疫組化來確診,如支持細胞可表達vimentin、inhibin-α、Keratin、WT-1、CD99及calretinin,而間質細胞可表達vimentin、calretinin、Melan-A[10],卵巢支持-間質細胞瘤中幾乎都可通過免疫組化檢測出Inhibin,從而可以與顆粒細胞瘤鑒別[11]。本例患者術后病理免疫組化結果Vim、Inhibina、CR及PR均為陽性,Vilin、CK、WT-1及Syn呈灶狀陽性。

2.3治療方法及預后高分化的卵巢支持細胞-間質細胞瘤屬良性腫瘤,可行卵巢腫瘤剔除術或患側附件切除術。絕經后婦女可考慮行全子宮及雙側附件切除術；中低分化為惡性,手術方法同卵巢上皮性癌,但可不行后腹膜淋巴結切除術。有學者對術中保留子官和切除子宮的病例行回顧性研究發現：134例年輕患者Ia期6l例切除子宮,73例保留子宮僅行患側附件切除,術后五年生存率無統計學差異[12]。所以Ⅰ期年青未育患者在分期手術的基礎上,可實施保留生育功能的手術。晚期患者則行腫瘤減滅術,術后輔以化療或放療。卵巢支持細胞-間質細胞瘤惡變率不足20%,惡變后多表現為低級別惡性腫瘤。高分化卵巢支持細胞-間質細胞瘤無惡變可能性；中分化及低分化卵巢支持細胞-間質細胞瘤惡變率分別為11% 及59%。卵巢支持細胞-間質細胞瘤主要轉移部位為肺、腦、鎖骨上淋巴結及肝臟[13]。總體來說高分化類型預后好,其他類型的預后與腫瘤的臨床分期、細胞分化的程度等因素有密切關系。所以Ⅰ期低危患者術后隨訪,不需要輔助治療；Ⅰ期高危患者(腫瘤破裂、G3、腫瘤直徑超過10-15厘米)術后可選擇隨訪,也可選擇化療或放療。Ⅱ-Ⅳ期患者術后應給予化療或者殘余病灶放療。臨床最常用的化療方案為博來霉素+依托泊苷+順鉑方案[14],一般化療為6個療程。近年來,紫杉醇及鉑類聯合化療與BEP方案相比較療效相當,且毒副反應更低,易被患者接受[15]。對于卵巢支持細胞-間質細胞瘤患者建議其終生隨訪,血清睪酮水平可作為術后隨訪觀察重要指標之一。本例患者為左卵巢中分化支持-間質細胞瘤,術后1個月復查血睪酮值:1.1nmol/L,雌二醇:60pmol/L。需進行終生隨訪。

綜上所述,臨床上治療絕經后不規則陰道流血的患者,需加強對于其病因的全面考慮,不可輕易排除卵巢腫瘤所引起的內分泌改變,以減少誤診及漏診,否則既延誤病情,又加重患者經濟負擔。對于絕經期不規則陰道流血患者,需提高警惕,在排除子宮內膜病變的同時需全面考慮其他病因的影響。

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