卵巢成熟畸胎瘤惡變成鱗狀細胞癌3例

朱陳好，劉曉霞，董　鶴，宗　珊，李　巍，岳　瑛

(吉林大學第一醫院 腫瘤婦科，吉林 長春130021)

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卵巢成熟畸胎瘤惡變成鱗狀細胞癌3例

朱陳好，劉曉霞，董鶴，宗珊，李巍，岳瑛*

(吉林大學第一醫院 腫瘤婦科，吉林 長春130021)

卵巢成熟畸胎瘤惡變病例罕見，術前診斷困難，多見于絕經后婦女，目前尚無統一的治療方案。現對我科自2013年1月至2016年1月期間收治的3例卵巢成熟畸胎瘤鱗癌變病例進行回顧性分析，結合相關文獻，以提高對其的認識。

1　臨床資料

例1：患者64歲，絕經14年。因“發現盆腔腫物7天”入院。查體：盆腔內觸及一大小約11cm×12cm×12cm囊實性腫物，上至臍水平，兩側至腋前線。彩超：盆腔內見114mm×120mm×119mm囊實混合性腫物，以囊性為主，其內可見分隔，實性部分呈多個較均質中等回聲，較大者約85mm×20mm。CA125 75.6 2U/ml，AFP11.34ng/ml，CEA33.23ng/ml。2015年10月29日手術：右側卵巢瘤，大小12cm×11cm×11cm，行右側附件切除術。術中冰凍病理：惡性腫瘤，傾向低分化癌。行卵巢癌全面分期手術，術后病理：右側卵巢低分化鱗狀細胞癌，癌來源于成熟性囊性畸胎瘤癌變，術后診斷右卵巢成熟性囊性畸胎瘤鱗癌變Ia期。患者拒絕化療。現術后存活8個月。

例2：患者48歲，無性生活史。因“月經量增多伴頭暈、乏力2年，陰道流血量多1個月”收入院。查體：右下腹觸及直徑約10cm大小腫物，質韌，無壓痛。彩超：右附件區見112mm×84mm囊性光團回聲，內呈短線及團塊樣強回聲，其內見48mm×45mm略強回聲團塊。CA125 212.90U/ml，CA199 155.40U/mL，CEA4.01ng/ml。2015年2月16日手術：右側卵巢瘤大小12cm×10cm×10cm，子宮大小9cm×7cm×6cm，左附件未見異常，行全子宮+左側輸卵管+右側附件切除術。術中冰凍病理：右側卵巢囊性畸胎瘤，未見未成熟充分。術后病理：右側卵巢成熟性囊性畸胎瘤，伴鱗狀細胞癌，癌局限于瘤體囊壁內。于2015年3月10日行全面分期手術。術后診斷右卵巢成熟性囊性畸胎瘤鱗癌變Ia期。給予紫杉醇+卡鉑方案化療4療程，現術后存活15個月。

例3：患者42歲，因“下腹痛2個月，體檢發現盆腔包塊4天”收入院。查體：左附件區可探及大小約5cm包塊，質韌，有壓痛。彩超：左附件區探及56mm×49mm低回聲光團，似與左卵巢關系密切。CA125 43.44U/mL。2013年3月28日手術：左側卵巢瘤，表面欠光滑，直徑約7cm大小。行左側附件切除術，術中冰凍病理：卵巢組織不除外高分化鱗狀細胞癌。術后病理：左卵巢成熟性畸胎瘤癌變，癌為高分化鱗狀細胞癌，免疫組化結果：GFAP(-)。后于4月9日行卵巢癌全面分期手術，術后診斷左側卵巢成熟性畸胎瘤鱗癌變Ia期。給予紫杉醇脂質體+卡鉑方案化療4療程，現術后存活37個月。

2　討論

卵巢成熟性畸胎瘤惡變可發生于不同的成熟組織，惡變率為1%-2%[1]，鱗癌是最常見的惡變類型，多見于絕經后婦女。本文進行回顧性分析，并結合相關文獻，提高對卵巢成熟性畸胎瘤鱗癌變的認識。

2.1來源

卵巢成熟性畸胎瘤鱗癌變的具體發病機制仍不清楚，因卵巢成熟性畸胎瘤常發生于育齡女性，而其惡變多發生于絕經女性，考慮可能與長期存在畸胎瘤有關[2]，可能與卵巢反復損失、激素水平失調等引起基因突變有關，也可能與HPV16感染有關。從病理角度研究考慮鱗癌變來自于皮樣囊腫內襯的鱗狀或柱狀上皮鱗化。

2.2診斷與鑒別診斷

卵巢成熟畸胎瘤鱗癌變患者的臨床表現無特異性。臨床有腹脹、腹痛、陰道出血等表現的女性應行婦科檢查，特別是絕經婦女，B超診斷畸胎瘤與病理符合率較高，長期檢查發現畸胎瘤或腫瘤增長較快的患者更需引起重視。卵巢成熟性畸胎瘤惡變單側多發，腫瘤體積一般較大。結合術后病理本文病例的腫瘤直徑約為8-14cm，且患者年齡均大于40歲，其特點與文獻報道[3]相符。此外，聯合多項腫瘤標志物檢查，有效的提高患者在手術前診斷以及鑒別診斷特異性以及敏感性，具有十分重要的臨床價值[4]。在不同的研究中，多項腫瘤標志物(包括CA125,CA199,CEA,SCC,AFP)在卵巢成熟畸胎瘤鱗癌變的術前診斷均有重要的意義。其中，研究表明SCC是卵巢成熟畸胎瘤鱗癌變最有價值的腫瘤標志物[5]。本文3例缺少SCC的檢測，無法論證上述結論，但3例的CA125均升高，CA199、AFP或CEA也有所升高，表明多項腫瘤標志物檢查在術前診斷上具有重要價值。

術前存在高危因素(臨床表現、腫瘤標志物、影像學指標等)，術中發現腫瘤惡變改變(囊內有實性腫物突起或乳頭，囊壁增厚，伴出血、壞死)，需引起臨床醫生重視，行冰凍切片確診。有時單從病理形態上無法準確判斷組織來源，需借助免疫組化加以鑒別。

卵巢成熟畸胎瘤鱗癌變，首先要與卵巢原發鱗狀細胞癌鑒別,還要與子宮內膜樣腺癌伴廣泛鱗化鑒別，必要時借助免疫組化染色鑒別診斷。

2.3治療及預后

卵巢成熟畸胎瘤鱗癌變目前無成熟的治療方案，根據患者實際情況采取合適的手術方式。對于早期患者主張以手術為主，對于晚期或復發性的患者則要求施行腫瘤細胞減滅術，術后再聯合化療或放療，能有效的提高患者存活率。研究表明手術分期和理想的腫瘤細胞減滅術是影響預后的重要因素[6]。

文獻報道FIGO分期I期的卵巢囊性成熟畸胎瘤惡變5年生存率可達95%，與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的預后具有明顯的差異[7]。臨床分期上Ⅰ期可行全子宮+雙附件切除術，Ⅰ期以上的行腫瘤細胞減滅術。本文3例均為成熟性畸胎瘤鱗癌變Ia期，均行全面分期手術，明確手術病理分期的同時提高患者的存活率，術后再聯合化療。Sakuma[8]等的研究認為鉑類聯合紫杉醇類聯合化療可以改善卵巢成熟畸胎瘤鱗惡變晚期的生存期。本院選用鉑類聯合紫杉醇類聯合化療的方案。本文例2、例3患者術后給予化療4療程，分別隨訪37個月、17個月，例1術后未予化療，已隨訪8個月，均無瘤存活。因隨訪時間尚短，手術分期Ia期的術后是否化療仍需進一步探討。

綜上所述，卵巢成熟性畸胎瘤鱗癌變的早期發現、早期診斷與治療對提高其生存率很重要，因此，醫師要認真對待每個畸胎瘤患者，特別是卵巢腫物體積較大的絕經女性，觀察全面，及時送病檢，防止因檢查不全而造成漏診和誤診。

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