肺栓塞的臨床高危因素研究進展

褚國芳，趙永娟,趙鳳芹

(吉林大學中日聯誼醫院 呼吸內科,吉林 長春130033)

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肺栓塞的臨床高危因素研究進展

褚國芳，趙永娟,趙鳳芹*

(吉林大學中日聯誼醫院 呼吸內科,吉林 長春130033)

肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以內外源性栓子脫落阻塞肺動脈及其分支而導致發病的一組臨床綜合征或疾病的總稱。栓子最常見為血栓，還包括脂肪滴、氣泡、羊水及其他新生細胞等，故肺栓塞包括肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembol,PTE)、脂肪栓塞綜合征、空氣栓塞及羊水栓塞等。肺栓塞是很多內外科疾病的一種危重并發癥，其發病率僅次于心肌梗死和腫瘤，占致死原因的第三位，現其發病率仍呈逐年上升趨勢，而其臨床表現缺乏特異性，從無癥狀(約占7%)到急性肺源性心臟病、右心功能不全、暈厥甚至猝死等情況差異非常明顯。但因PTE的病因復雜，臨床表現不典型，病情危重，易誤診、漏診，對人類生命及健康造成嚴重的威脅。因此，我們在提高PTE的檢出率、診斷率和治愈率，降低其死亡率的同時，需對疾病病因充分認知，做到早預防、早診斷。鑒于此，各相關專業根據其各自臨床特點進行深入研究，并紛紛制定了肺栓塞的預防指南。

大多病例研究顯示PE的臨床高危因素包括深靜脈血栓形成(DVT)、骨折、手術、長途旅行、心肺疾病、惡性腫瘤、妊娠、腎病綜合征及口服避孕藥和性激素替代治療等，且部分患者同時具備多種高危因素。1856年Virchow[1]提出菲爾紹血栓三要素：血流停滯血液高凝狀態及血管內皮損傷，實際各高危因素都是以上三要素部分或全部參與的結果。下面就常見臨床高危因素進行綜述。

1　深靜脈血栓形成

肺血栓栓塞癥(PTE)是最常見的肺栓塞(PE)類型，通常所說PE即指PTE。目前公認PE中50%-90%是由DVT引起。PE和DVT合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)。兩者是VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現形式，甚至有學者認為深靜脈血栓，尤其是下肢深靜脈血栓為肺栓塞的前期，故下肢深靜脈血栓是肺栓塞最主要的危險因素。急性肺栓塞患者合并DVT約52.6%[2]，有資料顯示肺栓塞合并下肢DVT約44%，其中76%血栓發生于近端深靜脈內，而下肢DVT患者合并肺栓塞的發生率為63%[3]。目前尚缺乏安全高效的溶栓藥物，所以下肢DVT預防十分重要。當下肢出現腫脹、疼痛、周徑增粗、皮膚色素沉著等現象需警惕下肢深靜脈血栓形成。通過下肢靜脈彩超確診下肢靜脈血栓形成后，需積極抗凝治療，避免按壓患肢，以免血栓脫落進入肺動脈引起肺栓塞。

2　骨折

骨折，尤其是下肢骨折、骨盆骨折為深靜脈血栓的高危因素。機制如下：①血液高凝狀態：骨折的創傷、失血及手術治療均可導致高凝。②血管內皮系統損傷：手術、骨折及軟組織腫脹均可直接或間接損傷血管壁。③血流停滯：手術麻醉及術后的長期制動包扎很明顯會導致血液瘀滯。

3　手術

深靜脈血栓形成為術后較嚴重的并發癥，國外資料報道術后發生DVT的危險性如下：下肢骨折手術為50%，泌尿外科手術為22%-51%，胸腹部手術14%-30%，婦產科手術則為7%-25%[4]。手術導致肺栓塞的發病機制：①血液高凝狀態：患者均需術前、術后禁食水，術中失血創傷后應激致內源性纖溶系統抑制，另外，術中應用止血藥，尤其是抗纖溶類止血藥，均可導致血液相對高凝。②血管內皮系統損傷：手術可直接損傷血管壁及局部組織，啟動內、外源性凝血系統。③血流停滯：骨折、股骨頭置換術及惡性腫瘤手術，因術中和術后制動可導致下肢靜脈血流淤滯，回心血量減少，也可導致血管內皮細胞營養及氧缺乏，進而損傷內皮細胞；另外，創傷及手術均可導致蛋白S和蛋白C減少，而這兩者的遺傳缺陷與靜脈血栓密切相關。腹部、婦產科等大手術，易產生腸麻痹，使骼靜脈、下腔靜脈回流受阻；手術應用低溫麻醉、體外循環、濾網及人工肺均可使血流淤滯；而術中擠壓和上止血帶使血栓移動。由此可見，手術中血栓三要素均參與，故我們應給予積極預防，術前適當抗凝，開展微創手術，減少手術損傷及術后制動時間，術后抬高患肢等。術后患者一旦出現一過性氣短、頭暈及暈厥，應高度警惕肺栓塞。

4　心肺疾病

慢性心肺疾病是肺栓塞的主要危險因素。美國學者統計在需要住院治療的慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發作患者中，有25%可能出現肺栓塞[5]。COPD發生肺栓塞的機制：COPD易患人群為老年人，活動少，血流減緩。長期大量吸煙及長期慢性乏氧致血管內皮損失。乏氧可導致繼發性紅細胞及血紅蛋白增多，從而導致血液高凝。感染為COPD急性發作最常見誘因，病原微生物感染使機體釋放毒素及抗炎因子等物質，這些物質均可導致血管內皮細胞損傷。COPD病情較重者甚至可以合并心衰，引起靜脈回流障礙，致血液瘀滯。心衰者需長期利尿脫水治療，亦可使血液粘稠度增加。心律失常伴心衰者，尤其是心房顫動,研究證實心房顫動患者蛋白S、蛋白C及抗凝血酶原等抗凝系統因子水平明顯下降，D-二聚體、纖維蛋白原等凝血因子水平顯著升高，進而導致血液高凝。葉曉芳等報道心房顫動在PE的基礎病因中約占10.85%[6]。同樣先天性心臟病均有不同程度的乏氧，同樣易發血栓。對于慢性心肺疾病者發現血紅細胞、血小板等增多，可酌情給予預防性抗凝治療。

5　惡性腫瘤

據報道DVT或PTE在腫瘤病人中發生率高達4%-20%，尤其是腫瘤術后，腫瘤術后比普通術后發生率高2-3倍，且發生率因腫瘤類型和分期而異[7-10]。Blom等[11]發現惡性腫瘤者發生血栓癥的風險是普通人群的7倍。而化療、肺腺癌、Ⅲb-Ⅳ期、并發疾病、高血紅蛋白及D-二聚體增高是肺癌合并PE的重要高危因素[12,13]。惡性腫瘤與血栓性疾病兩者有著生物學關系，很多腫瘤患者在病程中出現血栓性疾病，也有部分患者先出現血栓栓塞，后發現原發腫瘤。研究顯示10%特發性肺栓塞患者隨后可發生惡性腫瘤[14]。肺、生殖系統、胰腺和消化道的腫瘤最易發生肺栓塞。腫瘤細胞的惡性增殖及其產物導致血液高凝，腫瘤細胞表達及釋放組織因子(TF)、絲氨酸蛋白酶hepsin和癌促凝物質(cancerprocoagulant，CP)三種主要促凝物質[15]。腫瘤細胞釋放的細胞因子,如腫瘤壞死因子及白介素-1可促進凝血并抑制抗凝。血小板增多、纖維蛋白溶解低下、高纖維蛋白血癥及血小板聚集功能亢進均可導致血液高凝。②血管內皮系統損傷：腫瘤血管浸潤及放化療和手術均可導致血管內皮損傷。化療可導致血管炎性反應，化療藥物如絲裂霉素、環磷酰胺及氨甲碟呤等可使蛋白質S、蛋白C缺乏，抗凝血酶Ⅲ減少。③血流停滯：腫瘤壓迫可導致血流緩慢。

6　長途旅行

近年來有關“經濟艙綜合征”的報道，使人們發現長途旅行也是肺栓塞的高危因素之一。目前多數學者認為超過4小時的長途旅行，會使肺栓塞風險明顯增加，飛行6-8小時發生肺栓塞的幾率為0.25/100000，大于8個小時發生率為1.65/100000[16]。因為長途旅行，需乘船、火車、飛機等交通工具，需長時間坐位，導致腓腸肌收縮減弱，進而影響對下肢靜脈上行血流機械泵作用，靜脈血流驅動力降低，全身血流緩慢、瘀滯，尤其是下肢靜脈血流速度更為緩慢，當突然活動或按摩時，血栓便會脫落隨血液流動，極易誘發血栓，故長途旅行者應間斷活動。

7　妊娠

妊娠期、產褥期婦女發生靜脈血栓形成的危險性較非孕婦女顯著增加，是同年齡非孕婦的5-7倍，剖宮產較自然分娩發生肺栓塞的危險高20倍[17]。血栓性疾病易發生于妊娠的前3個月及圍產期。孕產期PE發生率為0.03%-0.1%，PE已成為孕產婦死亡的主要原因[18,19]。妊娠期間發生以下變化易導致形成血栓：(1)血液瘀滯：妊娠期血容量增加45%左右，其靜脈擴張、增粗，增粗最明顯的是卵巢血管，比原來大6倍，使血流減慢，另外子宮壓迫盆腔靜脈，下肢靜脈壓升高，致下肢及盆腔靜脈血液瘀滯。(2)血液高凝：妊娠期多種血液成分增加，如纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ及血小板等，使血液處于高凝狀態，同時血沉加快，紅細胞黏附聚集增加，產后24小時達高峰。妊娠后期纖溶活性降低，血小板黏附性增加，當分娩及手術時，失血過多，新生血小板大量釋放，其粘稠度更大，以上多種因素導致妊娠期間血液處于高凝狀態。(3)血管內皮損傷：巨大兒、雙胎、羊水過多都可壓迫或損傷血管，術中、術后感染，釋放毒素損傷血管內皮細胞。部分婦女有凝血抑制或纖溶系統的蛋白缺陷，可反復出現靜脈血栓栓塞。Hellgren等發現約3/5有血栓栓塞史的孕婦存在凝血因子V基因缺陷，從而發生蛋白C抵抗。在妊娠期間應警惕血栓形成，尤其既往有血栓病史者。

8　腎病綜合征

國內研究顯示腎病綜合征中肺栓塞發生率為59.25%[20]。腎病綜合征特點為：低蛋白血癥、大量蛋白尿、高脂血癥及高度水腫，其發生血栓機制：大量蛋白尿，導致白蛋白的丟失，血漿白蛋白降低，血漿膠體滲透壓降低，有效循環血量減少，血液濃縮。低蛋白血癥，可引起全身浮腫，壓迫血管，血液瘀滯。高脂血癥致血液高凝，同時低蛋白使纖維蛋白原及多種凝血因子合成減少。在治療過程中需長期應用激素，而激素可刺激血小板生成，進而加重高凝狀態。

9　口服避孕藥和性激素替代治療

國內外均報道口服避孕藥物、性激素替代治療易引起血栓，認為其機制與妊娠期相似，雌孕激素可能導致止血和凝血系統與抗凝血和纖溶系統的平衡失調，尤其是第三、第四代避孕藥物，研究表明降低避孕藥物中雌激素的含量可減少口服避孕藥物相關靜脈血栓發生率。

10　其他

其他如肥胖、高齡、高脂血癥、自身免疫性疾病及某些如鐮狀細胞病、紅細胞增多癥等血液病、糖尿病等代謝性疾病及靜脈內插管也易發生肺栓塞，機制大多同前相似，本文就不在一一分析。

綜上所述，肺栓塞具有病因復雜、高發病率、高死亡率等特點，其防治已成為現代醫學的一個重要課題。只有充分認識PE的基礎病因，才能夠做到更好地預防，更早地明確診斷，從而降低肺栓塞的發病率，使其對人類的危害降到更低。

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