掌側入路解剖斜T型鎖定板治療橈骨遠端C型骨折

林 軍吳凌峰葉端爐

掌側入路解剖斜T型鎖定板治療橈骨遠端C型骨折

林 軍1吳凌峰2葉端爐1

橈骨遠端骨折；解剖斜T型鎖定鋼板

橈骨遠端骨折是骨科常見病、多發病，占上肢骨折的15.7%，高能量損傷及老年骨質疏松患者尤其常見[1]。腕關節對關節功能恢復的要求較高，若治療不當易導致腕關節的慢性長期疼痛、僵硬、活動受限，可嚴重影響日常生活，因此良好的解剖復位、固定是治療的關鍵[2]。近年來，隨著對腕關節的解剖學、生物力學研究及內固定材料的改進，掌側解剖型鎖定板在C型橈骨遠端骨折的治療中得到廣泛應用[3]。2012年12月—2014年12月我們對浙江省慶元縣人民醫院骨科和浙江省麗水市中心醫院手外科收治28例AO C型橈骨遠端骨折行掌側入路切開復位解剖斜T型鎖定板內固定術，取得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

本組共28例，男12例，女16例；年齡21～72歲，平均45.2歲；右側19例，左側9例；按AO橈骨遠端骨折分類：C2型16例，C3型12例。其中年輕患者多以高能量損傷為主（暴力外傷或高空墜落傷）；50歲以上以低能量損傷為主（多為跌倒摔傷）。術前根據X線片、三維重建CT圖像進行AO骨折分型；并測量掌傾角、尺偏角及橈骨的短縮距離。患者于傷后5～10天（平均7天）行切開復位掌側解剖斜T型鎖定接骨板固定術治療。

2 治療方法

常規臂叢神經阻滯麻醉，患肢外展，氣囊止血帶維持下。采用腕關節掌橈側縱形切口，手術平面位于橈動脈與正中神經之間，手術分離保護正中神經的手掌感覺支、橈動脈，保留橈腕掌側關節囊和韌帶，電刀打開旋前方肌顯露骨折端，必要時顯露下橈尺關節，遠端顯露至橈骨遠端“分水嶺”。在C臂機透視下對骨折端行牽引復位，糾正掌傾角、尺偏角，用1.5mm克氏針臨時固定；在滑動孔置入普通螺釘，透視下將鋼板調整放置妥（不超過橈骨遠端“分水嶺”），依次置入鎖定螺釘。如背側骨塊移位明顯或骨缺損明顯，在橈背側輔助切口內復位、植骨。其中對2例骨折移位＞35%低齡女性患者行預防性腕管松解。

術后患肢抬高，予消腫，術后第1天即開始屈伸指活動，術后5～7天待手、前臂腫脹消退后可指導患者行腕關節主、被動伸屈活動，術后4～6周鼓勵其逐漸恢復正?；顒印?/p>

3 治療結果

所有患者獲得隨訪，時間為6～13個月，平均9個月。本組未發生肌腱、血管、神經癥狀，全部骨性愈合，術后X線片測量掌傾角、尺偏角，橈骨長度，腕關節伸屈、尺偏角度，橈尺遠側關節旋轉角度。按照改良Gartland-Werley（GW）評價系統對腕部進行功能評估。28例中優17例，良8例，可2例，差1例。

4 討論

橈骨遠端骨折逐年增加，傳統治療應用手法復位、石膏外固定，易造成橈骨短縮、骨折再次移位、畸形愈合、腕關節僵硬；且長時間石膏固定影響日常生活。目前，橈骨遠端骨折的外科治療方法很多，有經皮克氏針固定、外固定支架結合克氏針內固定、切開復位鋼板固定等。美國骨科醫師學會（AAOS）建議經復位后短縮＞3mm、背側成角＞10度?；蜿P節面塌陷＞2mm的患者采用手術治療，剛性固定。近年來隨著微創理念的發展，橈骨遠端骨折固定原則亦從絕對穩定的AO原則轉化為相對穩定的彈性生物力學固定B0原則，鎖定鋼板整體穩定相當于內固定支架，通過螺釘與鋼板之間的螺紋鎖定形成釘板之間的成角穩定，進而穩定骨折端，固定強度明顯高于鋼板與骨的摩擦力。鄧芒等[4]通過生物力學比較研究認為掌側接骨板固定是治療橈骨遠端骨折的理想方式。解剖型鎖定接骨板完全符合橈骨遠端解剖，無需預彎，在骨質疏松性橈骨遠端骨折中可有效防止螺釘切割、內固定松動，降低橈骨復位后縮短、塌陷的風險，手術操作也更為方便[5]。橈骨遠端斜T形微型鎖定鋼板的出現，使橈骨遠端中柱與橈側柱的復位和固定達到了相當良好的堅固性和操作的便利性。

橈骨遠端關節內骨折治療的原則和其它部位相同，即恢復關節面的平整，維持解剖復位或者接近解剖復位，有相對穩定的內固定或者外固定，恢復橈尺、橈腕關節的穩定性，盡量保留腕部功能[6-8]。研究[9]表明，腕管綜合征的發生率約為5.4%，骨折端的移位是其發生的最主要因素，而在48歲以下的女性中35%的骨折移位是腕管綜合征發生的臨界點。因此，我們在對于撓骨遠端骨折移位大于35%的2例低齡女性做預防性的腕管松解。

關于手術入路的選擇，我們推薦掌側入路。目前大多數學者認為背側入路內固定容易破壞Lister結節，術后發生拇長伸指肌腱粘連、斷裂風險高，且腕部活動易受影響。掌側入路解剖方便，骨面較平坦便于骨折復位及固定，軟組織保護較好，肌腱粘連、斷裂發生少等優點[4]。與背側切口比較，掌側空間更廣，并且有旋前方肌間隔，避免了鋼板與肌腱直接接觸，降低肌腱粘連、斷裂可能性；背側皮質薄，提供支撐小，掌側皮質厚，支撐作用大；且掌側軟組織層豐厚，有利于傷口愈合；我們選擇在正中神經和橈動脈之間入路，術中牽拉強調動作輕柔，避免出現相關神經血管癥狀。

為減少并發癥的發生，我們強調術中C臂機監測，盡可能恢復橈骨高度，關節面平整、掌傾角及尺偏角，放置鈦板時遠端不超出橈骨分水嶺，螺釘鉆孔要掌握好方向，避免螺釘進入關節，螺釘尖端不穿過背側皮質。并適當行預防性腕管松解。背側骨折塊復位困難和需植骨時做背側輔助小切口。逐層縫合恢復軟組織層次，防止肌腱粘連。術后早期即進行主被動功能鍛煉。綜上所述，我們認為對于AO C型橈骨遠端骨折，如無手術禁忌，可采用掌側切口，應用橈骨遠端解剖斜T型鎖定鈦板內固定治療，腕關節功能恢復滿意，是一種較好的方法。

［1］王古衡，謝仁國，湯錦波.上肢骨折發生率和發生特點的臨床資料分析［J］.中華手外科雜志，2012，28（2）：95-98.

［2］田大為，蔡林，李偉，等.手法復位經皮穿針治療老年橈骨遠端骨折［J］.臨床外科雜志，2010，18（1）：44-45.

［3］楊國棟，張相弟，朱杰鵬，等.解剖鎖定鋼板內固定治療老年不穩定型橈骨遠端骨折［J］.浙江創傷外科，2013，18 （2）：179-180.

［4］鄧芒，傅中國，張殿英，等.橈骨遠端骨折掌側與背側接骨板固定的生物力學比較［J］.中華手外科雜志，2008，24 （4）：213-216.

［5］張殿英，傅中國，王天兵，等.兩種內固定方法治療橈骨遠端骨折的療效比較研究［J］.中華手外科雜志，2010，26 （6）：340-343.

［6］楊東方，金林峰.橈骨遠端Barton骨折的手術治療［J］.浙江創傷外科，2008，13（5）：448-449.

［7］傅中國，姜保國，張殿英，等.尺橈骨遠端粉碎性骨折外固定架的應用和臨床觀察［J］.中國矯形外科雜志，2001，8 （6）：554-556.

［8］安貴生，榮國威，貢小英.外固定架在橈骨遠端不穩定骨折治療中的應用［J］.中華創傷骨科雜志，2003，5（3）：203-205.

［9］George D，Santiago LC，Caitlin G，et al.Predictors of acute carpal tunnel syndrome associated with fracture of the distal radius［J］.J Hand Surg Am，2008，33（8）：1309-1313.

（收稿：2015-12-21 修回：2016-01-20）

浙江省麗水市科技局科研資助項目（No.2014JYZB24）

1浙江省慶元縣人民醫院骨科（林軍）、藥劑科（葉端爐）（慶元323800）；2浙江省麗水市中心醫院手外科（麗水 323000）

林軍,Tel：13757855692；E-mail：qyyslinjun@163.com