甲狀腺再次手術喉返神經顯露及損傷處理

夏云展　解寒冰　李　瓊　孫德利

1)鄭州人民醫院普通外科一病區　鄭州　450000　　2)鄭州人民醫院神經內科　鄭州　450000

甲狀腺再次手術喉返神經顯露及損傷處理

夏云展1)解寒冰1)李瓊2)孫德利1)

1)鄭州人民醫院普通外科一病區鄭州4500002)鄭州人民醫院神經內科鄭州450000

【摘要】目的探討甲狀腺再次手術時喉返神經的保護及損傷后治療方法。方法對86例甲狀腺疾病需行再次手術：單側腺葉或全甲狀腺切除的患者，術中均進行喉返神經探查解剖。術中出現2例因腫瘤或者淋巴結侵犯給予松解喉返神經或者切斷神經，3例患者喉返神經分支受到損傷，損傷均在術中給予修復。結果5例喉返神經損傷患者中3例患者聲音在術后3月內回復，1例患者在術后6月內恢復，1例患者在術后9月后恢復。結論甲狀腺再次切除術中顯露喉返神經可以降低喉返神經損傷的發生率；一旦出現喉返神經損傷應及時施行喉返神經修復術，能有效恢復患者的發音功能，提高患者的生活質量。

【關鍵詞】甲狀腺切除術；喉返神經；神經解剖學

喉返神經損傷是甲狀腺手術的最嚴重并發癥，嚴重是會危及生命，隨著技術的提高及喉返神經探查儀器的使用，喉返神經損傷發生率明顯下降。喉返神經損傷的發生率隨甲狀腺手術難度增加而上升，尤其在甲狀腺再次、多次手術中喉返神經損傷的發生率明顯增加。2012-10—2016-01鄭州人民醫院普通外科實施86例甲狀腺二次手術患者，術中進行喉返神經探查及喉返神經損傷后的處理經驗做以下總結。

1材料和方法：

1.1臨床資料收集2012-10—2016-01在我院普通外科一病區治療的86例甲狀腺二次手術患者，男23例，女63例，年齡23～69歲，中位年齡46歲。距初次手術時間7天-3年。25例患者是基層醫院行腫瘤切除或甲狀腺部分切除術后病理結果提示甲狀腺乳頭狀癌后轉入我院再次手術；51例患者為甲狀腺良性腫瘤術后出現甲狀腺腫瘤復發患者。

1.2手術方法86例患者中，67例為甲狀腺乳頭狀癌或濾泡狀癌，實施單側或雙側腺葉切除術+中央區淋巴結清掃術。19例良性腫瘤實施腺葉切除+喉返神經探查術。3例患者喉返神經被甲狀腺腫瘤組織侵犯包裹，切除包裹喉返神經的甲狀腺腫瘤組織和受侵的喉返神經外膜，松解出喉返神經，術后未出現明顯聲音改變；2例患者喉返神經被淋巴結侵犯，切除受侵的喉返神經，喉返神經缺損<5 mm，將喉返神經遠端與近端直接吻合；3例患者因喉返神經變異損傷分支，5例神經吻合均采用端端吻合，喉返神經吻合均4～5針，以10號尼龍絲線吻合，吻合使用手術顯微鏡和顯微手術器械，3例喉返神經分支損傷患者因神經較細請創傷顯微外科醫師上臺進行吻合修復。

2結果

5例喉返神經損傷患者術后4例患者聲音7～90 d內恢復，中位回復時間為30 d，1例患者術后9月后恢復。86例甲狀腺二次手術患者未出現永久聲音改變。

3討論

喉返神經損傷是甲狀腺手術中最常見的嚴重并發癥之一，嚴重影響患者生活質量，甚至危及患者生命。一般認為術中主動顯露喉返神經是避免其損傷的可靠保證[1]，喉返神經損傷的發生率文獻報道差異較大，其損傷率為0.3%～9.4%，解剖變異是損傷的主要原因，變異常發生在右側，右側常常出現喉不返神經[2]。甲狀腺術中是否顯露喉返神經目前尚存爭議[3]，由于喉返神經解剖變異較多，喉返神經有時常在喉外分為2或3個分支，結構也各異，罕見情況下還存在“喉不返神經”以及喉返神經穿入甲狀腺體內，在病理情況下腫大的腺體或鄰近組織推壓更使其位置發生變化，顯露本身也存在損傷神經的可能[4]。要在術中避免誤傷變異神經，最重要的就是在手術中要全程顯露甲狀腺段的喉返神經。雖然對甲狀腺手術中是否要顯露喉返神經存在爭議，但現在的趨勢是提倡顯露[5]。本研究86手術患者中，顯露喉返神經過程中雖然出現喉返神經損傷情況，但最終均得到及時發現病進行一期修補，避免可永久性神經損傷。因此在再次手術與多次甲狀腺手術中顯露喉返神經是必要的。再次手術患者均出現不同程度粘連，本組86例患者14 d左右粘連嚴重，出現喉返神經損傷幾率較大。3月后局部粘連明顯減輕。術中遇到瘢痕粘連，腺體與周圍組織粘連重，因為瘢痕造成神經與腺體緊密粘連，分離困難，勉強分離容易導致喉返神經撕斷。手術中盡可能解剖仔細，并請經驗豐富的上級醫師上臺參與直到手術，因此本組患者沒有出現因嚴重粘連導致的神經損傷。

根據本組患者手術規程中出現的一些情況，總結一些顯露喉返神經的方法，避免出現不必要喉返神經損傷：(1)操作應該輕柔，避免暴力牽拉甲狀腺組織。(2)二次手術中盡可能擴大手術切口，增加手術視野。合理應用超聲刀，超聲刀具有良好的止血效果，一般的小血管，均可以使用超聲刀止血；(3)避免大塊的組織結扎；(4)甲狀腺外后方距離喉返神經較近，在此處操作應盡量避免使用電刀，或者使用低能量電刀，以免損傷喉返神經或供應甲狀旁腺的血供。(5)減少銳性分離，將一些血管骨骼化后再行結扎。另外甲狀腺下極是顯露喉返神經最常用的位置，仔細解剖甲狀腺下動脈和喉返神經之間的關系，此處兩者的解剖變異較多。手術中我們發現，如果自甲狀腺的峽部向外側分離，則容易避開兩者之間的變異，避免損傷。甲狀腺上極是喉返神經入喉點，也是常用的顯露位置。因其可能有多個入喉點，所以在處理甲狀腺懸韌帶的時候，應盡可能靠近甲狀腺組織，遠離氣管。喉返神經檢測儀的應用，尤其是在粘連嚴重的再次甲狀腺手術中有一定的優勢。手術中一旦發現喉返神經損傷，應及時進行縫合修復，可有效減少術后聲音變化回復時間。對于出現喉返神經損傷者，如術中發現神經被切斷，應立即行神經吻合修復，對于術后聲音嘶啞高度懷疑神經結扎離斷者，應果斷打開尋找，給予神經松解或吻合，術后給予神經營養藥或理療等保守方法，一般3～6個月均可恢復正常。本組中出現8例喉返神經損傷患者，因為及時修復，術后未出現永久性聲音嘶啞。

高風險甲狀腺手術發生喉返神經損傷的幾率高于一般甲狀腺手術，本組患者喉返神經損傷率5.8%，其中2例患者喉返神經已經解剖清楚，為切除腫瘤或者淋巴結主動損傷神經，僅有3例患者為非主動損傷，損傷率為3.4%。術中解剖顯露喉返神經雖然不能明顯降低喉返神經損傷的發生率，但可以發現喉返神經損傷病及時修復。因此顯露喉返神經應該作為高風險甲狀腺手術的常規技術應用。當然有條件的單位可選擇性采用神經監測儀輔助顯露保護喉返神經。目前術中神經監測儀已經在歐美國家被廣泛應用，但Barczyfiski等[6]認為術中神經監測儀的應用只能降低暫時性RLN損傷率，但不能降低永久性喉返神經損傷率。

本組手術患者及綜合國內外報道術中顯露喉返神經可以降低喉返神經損傷率，尤其是在甲狀腺癌根治術淋巴結中尤其重要。但甲狀腺再次手術或多次手術后喉返神經的解剖關系已經明顯改變，給喉返神經探查增加很大難度，易發生喉返神經損傷。本組患者未發現喉不返神經，即使有喉返神經變異情況存在，只要有經驗手術醫師，探查中認真仔細，利用相應的解剖關系能夠盡可能減少神經損傷。

4參考文獻

[1]沈漢斌，徐旭東，蔡曉棠，等.顯露喉返神經腔鏡甲狀腺手術與開放手術的對比[J].中華實驗外科雜志，2013，30(1)：172-173.

[2]李建強，劉奇華，唐自強.甲狀腺切除手術中喉返神經顯露的意義[J].中國普通外科雜志，1999.8.203-210.

[3]Shindo ML，Wu JC，Park EE，et al.Surgical aTlatomy of the recurrent laryngeal nerve revisited[J].0tolaryngoI Head Neck Surg，2005，133(4)：514-519.

[4]何曉光，孫俊，葉聰俊，等.人喉返神經分支的應用解剖研究[J].臨床耳鼻咽喉科雜，2000，14(9)：387-389.

[5]Guglielmo A，Luca R，Lucia DA，et a1.Revisited anatomy of therecRITetR laryngeal nerves[J].Am J Surg，2004，187(2)：249-253.

[6]Barczyftski M，Konturek A，Cichofi S.Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy[J].Br J Surg，2009，96(3)：240-246.

(收稿2016-01-20)

·用藥與體驗·

【中圖分類號】R653

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)09-0108-02