多發性硬化相關性視神經炎

董　銘，　黃　朔，　王永紅，　張亞倩綜述，　于　澎審校

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多發性硬化相關性視神經炎

董銘1，黃朔1，王永紅1，張亞倩1綜述，于澎2審校

視神經炎(optic neuritis，ON)是泛指累及視神經的各種炎性病變，是青中年人最易罹患的致盲性視神經疾病。目前國際上較為通用的分類方法是按照病因來分型，包括特發性視神經炎、感染性和感染相關性視神經炎、自身免疫性視神經炎和其他無法歸類的視神經炎。本文著重討論特發性脫髓鞘性視神經炎(idiopathic demyelinating optic neuritis，IDON)，這是一種與多發性硬化(multiple sclerosis，MS)高度相關、可導致急性視力喪失的炎癥性脫髓鞘疾病，亦稱經典多發性硬化相關性視神經炎(multiple sclerosis related optic neuritis，MS-ON)，屬于特發性視神經炎。大約15%～20%的MS患者以視神經炎起病，在病程中約50%的患者會發生視神經炎[1，2]。

1　流行病學

約有70%的急性脫髓鞘性視神經炎病例見于20～40歲的女性[3]。視神經炎在靠近赤道地區發病率最低，而在高緯度地區的人群中發病率最高。在亞洲的發病率比美國和西歐更高[4]。

2　病理生理學

視神經炎最常見的病理改變是視神經的炎癥性脫髓鞘。與急性MS斑塊類似，其改變包括“血管袖套”(血管周圍白細胞聚集)形成、神經髓鞘水腫和崩解。Roed等認為視神經炎的脫髓鞘是免疫介導的，但具體機制和靶抗原尚不明確。起病時可發現全身性T細胞活化，且該變化早于腦脊液的改變，也比中樞性改變恢復更快(2～4 w內)[5]。T細胞活化可引起細胞因子和其他炎性物質釋放，在視神經炎患者的腦脊液中可檢測到活化的抗髓鞘堿性蛋白B細胞[6]。某些人類白細胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)類型在視神經炎患者中呈現過度表達，說明視神經炎與MS相似，具有遺傳易感性[7]。

3　臨床特征

3.1急性期視神經炎通常影響到患者單眼。約10%的病例中雙眼出現癥狀，雙眼可同時或相繼出現癥狀。雙側視神經炎更常見于12～15歲以下兒童、也更常見于亞洲及南非黑人患者[8]。有名的ONTT(Optic Neuritis Treatment Trial)臨床試驗系統地描述了視神經炎的其他臨床特征，該試驗納入了457例年齡在18～46歲、有急性單側視神經炎的患者[3]。

(1)視力減退和眼痛：最常見的視神經炎癥狀是視力減退和眼痛。視力減退通常在數小時至數日內發生，1～2 w內達到高峰。之后若持續惡化，則提示其他診斷[1，2]。在ONTT試驗中，90%以上的患者中心視力顯著下降。在ONTT試驗中，92%的患者發生眼痛，并常常隨眼球運動而加重[3]。疼痛程度通常與視力受損相一致，并隨視力一起改善。

(2)視野缺損：視神經炎視野缺損的典型特征是中心暗點[1，9]。在ONTT試驗中，觀察到了幾乎所有類型的視野缺損，包括全盲、象限盲、偏盲、中心暗點。全盲或偏盲常提示壓迫性病變，而象限盲，特別是下象限盲，在前部缺血性視神經病變中更常見。視野缺損通常能消退，在ONTT試驗中，56%的患者在1 y時已恢復正常，73%在10 y時恢復正常[1，9]。

(3)視乳頭炎：1/3的視神經炎患者可發現視神經乳頭炎，表現為視盤充血和腫脹、視盤邊緣模糊、靜脈擴張[3]。2/3患者有球后視神經炎，眼底鏡檢查正常。視神經乳頭炎多見于14歲以下兒童和特定種族人群，包括南非黑人和東南亞人[4，10～12]。前部缺血性視神經病變引起的視神經乳頭炎偶爾可伴發視乳頭周圍出血[1]。30%的患者往往在眼球運動時誘發閃光感[3]。

(4)色覺喪失：視神經病變的特點是色覺喪失與視力喪失常常不成比例。在ONTT試驗中，使用Ishihara板檢查發現88%的受累眼色覺異常，用更敏感的Farnsworth-Munsell 100色相試驗檢查發現這一數值可上升到94%[3]。

眼科醫生通過眼底鏡或裂隙燈檢查可能觀察到眼部炎癥的其他體征。大約12%的視神經炎患者有靜脈周圍鞘或視網膜靜脈周圍炎，提示MS的高風險[13]。葡萄膜炎、前房細胞和(或)睫狀體扁平部炎在視神經炎中不常見，更常見于感染性和其他自身免疫性疾病。

3.2慢性期臨床痊愈后，視神經炎的體征可能還會持續存在。如果發現這些體征，盡管患者沒有視神經炎病史，仍提示先前可能有過亞臨床發作。當一個患者因可能的中樞神經系統其他部位MS首次發作而就診時，醫生要尋找這些體征，因為在“時間和空間”上間隔開的其他脫髓鞘證據可以影響預后和治療決策。視神經炎的慢性體征：

(1)持久的視力喪失：大多數視神經炎患者在1 y內恢復功能性視力。但是，在長達2 y的時間里，大多數患者在檢查時仍可發現有色覺、對比敏感度、立體視覺和光亮度的損害[14]。

(2)色彩飽和度降低：是指一種對顏色感知的眼間定性差異，通過比較雙眼對紅色視標的視力進行檢測。單眼“紅色飽和度降低”的患者，可能將紅色描述為“褪色”、粉紅或橘黃色而不是紅色。熱水浴和運動可使體溫升高，患者會出現暫時的視覺惡化。

(3)視神經萎縮：視神經炎發作后幾乎總會出現一定程度的視神經萎縮[15]。檢查時可發現視盤萎縮、蒼白，尤其是顳側蒼白，視盤蒼白延伸可超過視盤邊緣并延伸至視乳頭周圍視網膜神經纖維層。

4　輔助檢查

4.1磁共振成像應用釓對比劑增強的大腦和眼眶MRI檢查可以顯示95%視神經炎患者的視神經炎癥，可為急性脫髓鞘性視神經炎確定診斷，也提供關于發生MS風險的重要預后信息。MRI上可見的視神經縱向受累的范圍與就診時的視力障礙和視力預后相關[16]。

一些患者視力恢復后仍可見視神經異常信號，也見于多達60%無視神經炎臨床病史的MS患者[17]。腦MRI顯示的MS特征性的腦白質異常，其典型病變呈卵圓形，直徑大于3 mm，多垂直于側腦室周圍。一些小型的系列研究報道了MRI腦部病灶和視神經炎的一致性[18]，但總體上已經報道的視神經炎患者伴發腦白質異常的發生率差異很大(23%～75%)[19]。腦白質異常的患者發生MS的風險更高，在ONTT試驗中，幾乎有40%的患者有MRI病灶。視神經炎合并脊髓病變的成像檢出率低，在因視神經炎就診的115例患者中，腦MRI正常的患者只有4例脊髓MRI發現異常[19]。

4.2腰穿腰穿常用于非典型視神經炎病例中(例如雙眼受累、年齡小于15歲或提示有感染癥狀的患者)[20，21]。大約60%～80%的急性視神經炎患者有非特異性腦脊液異常，包括淋巴細胞和蛋白質升高[18]、出現髓鞘堿性蛋白升高(比率約為20%)、IgG合成增加(比率為20%～36%)、發現寡克隆帶(Oligo clonal bands，OCB)(比率為56%～69%)[22]，OCB的存在意味著發生MS的風險更高。但是，由于OCB也與其他腦白質病變有關，所以OCB的存在并非具有獨立的預后參考價值[22]。

水通道蛋白-4(AQP-4)特異性血清自身抗體-復發性視神經炎患者罹患視神經脊髓炎(NMO或Devic病)的風險很大，對腦MRI正常的患者和連續發生急性視神經炎的患者尤需注意[23]。在一項研究中，AQP-4特異性血清自身抗體陽性可預測復發性視神經炎患者隨后發生的NMO[24]。對復發性視神經炎患者，尤其是MRI陰性時，建議做AQP-4特異性血清自身抗體檢測[25]。

4.3眼科檢查(1)瞳孔改變：單側或兩次以上發作后雙側病變程度不對稱的視神經炎患者可見相對性傳入性瞳孔功能障礙(relativeafferentpapillarydefect，RAPD)。(2)視野：視野損害類型多樣，表現為各種形式的神經纖維束型視野缺損。(3)視覺誘發電位：P100延遲是視神經軸突脫髓鞘導致傳導速度減慢的一種電生理表現[26]。這個試驗通常在懷疑視力喪失是功能性的時候，其對急性視神經炎的診斷幫助有限。全部視力恢復之后VEP異常可持續存在，1 y時80%～90%異常，2 y時35%將恢復正常。VEP常用于發現過去無癥狀的視神經炎發作的證據，但其敏感性和特異性并不十分特異[1]。多焦VEP能更敏感且更特異地發現視神經炎，但這種技術應用尚不普遍。(4)眼底熒光造影：在評估視神經炎時一般不常規進行眼底熒光素血管造影術，因其結果往往是正常的。(5)光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)：OCT掃描測量視網膜神經纖維層的厚度，且可檢測到85%視神經炎患者的視網膜神經纖維層變薄[26]。但是，作為判斷預后的手段其作用有限，因為直到早期腫脹消失后才會出現異常值。一項研究發現，OCT檢測亞臨床視神經炎的敏感性不如VEP[27]。

大量研究已發現，OCT上可見的更嚴重的視神經損傷提示視神經脊髓炎(neuro myelitis optica，NMO)，而不是MS相關的視神經炎[28]。

4.4其他檢查當有相關線索提示為其他診斷時，應該獲得血沉、抗核抗體和血管緊張素轉化酶水平檢測以及Lyme病和梅毒的血清試驗和CSF的檢查信息[20，21]。

5　診斷及鑒別診斷

視神經炎是基于病史和檢查結果的臨床診斷。眼底檢查的重要發現有助于鑒別典型和不典型視神經炎病例，因此眼科檢查應當被認為是臨床評估中最基本的方法。兒童患者，應考慮視神經損傷的感染性和感染后原因；年齡較大的患者(>50歲)，更有可能的診斷是缺血性視神經病變(例如由糖尿病或巨細胞動脈炎引起)。

6　治療

IDON有自愈性，但1/3甚至半數以上的IDON患者會進一步進展為中樞神經系統脫髓鞘疾病，特別是伴腦白質脫髓鞘病灶的IDON患者轉化為MS的幾率更高，所以，IDON又稱為MS-ON。糖皮質激素是非感染性視神經炎急性期治療的首選藥物，同時針對病因治療，并且進行相關疾病，如MS的相關專科的全身系統治療。

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1003-2754(2016)09-0862-03

R744.5

2016-07-10；

2016-09-01

(1.吉林大學白求恩第一醫院神經內科和神經科學中心，吉林 長春 130021；2.吉林大學第二醫院眼科中心，吉林 長春 130041)

于澎，E-mail：895222700@qq.com