化膿性腦膜炎并發胼胝體壓部可逆性病變及腦脊液鼻漏1例報告

2016-10-31 06:40:19張亞倩顏秀麗

中風與神經疾病雜志 2016年9期

張亞倩，　王　琳，　顏秀麗，　于　澎，　董　銘

張亞倩1，王琳2，顏秀麗1，于澎3，董銘1

化膿性腦膜炎是由化膿性細菌感染所致的腦脊膜炎癥，是中樞系統常見的化膿性感染。常急性起病，好發于嬰幼兒和兒童。最常見的致病菌為肺炎球菌、腦膜炎雙球菌及流感嗜血桿菌B型。通常其臨床表現主要為：全身感染癥狀、腦膜刺激征、顱內壓增高及局灶性神經功能損害癥狀。本文報道1例化膿性腦膜炎的三個特殊臨床表現：胼胝體壓部可逆性病變、腦脊液鼻漏、皮疹。

1　臨床資料

1.1病歷摘要男，19歲，以頭痛發熱、惡心嘔吐1 d入院。既往：先天性聾啞。入院查體：體溫39.2 ℃，神清，項強5橫指，Kernig征陽性，余神經系統查體未見明顯異常。輔助檢查：腦脊液檢查結果(見表1)，血常規結果(見圖1)。治療經過：甘露醇脫水降顱壓，美羅培南抗菌治療及對癥支持治療。治療15 d后查體：體溫36.3 ℃，神清，無項強，Kernig征陰性，余神經系統查體未見明顯異常。

1.2特殊臨床特征

1.2.1可逆性胼胝體壓部病變患者發病2 d后，行頭部MRI示胼胝體壓部病變(見圖2A)，表現為胼胝體壓部DWI橢圓形高信號，ADC為低信號；發病13 d后復查頭部MRI，胼胝體壓部病變消失(見圖2B)。患者影像學出現典型改變，但病程中一直未出現胼胝體壓部受累相關癥狀與體征。

1.2.2腦脊液鼻漏患者入院當日，雙側鼻腔內間斷性流淌淡紅色清水樣物，取該分泌物行腦脊液生化檢測，結果為：蛋白0.78 g/L，葡萄糖0.3 mmol/L，氯128.9 mmol/L，紅細胞800×106/L，白細胞2316×106/L，多核0.91，單核0.09，確認為腦脊液鼻漏。患者病程中無外傷史，行顱底多排CT平掃+三維重建未見顱底骨質異常破環或增生，未行修補術，觀察病情演變。該腦脊液鼻漏于發病3 d后自行消失，之后隨訪1 y未出現腦脊液鼻漏及化膿性腦膜炎復發。

1.2.3皮疹患者發病10 d后癥狀明顯好轉時開始反復出現皮疹，初起表現為全身密集粟粒大小紅色斑疹，伴瘙癢感，后轉變為紅色丘疹(未見出血點)，直徑約1 cm，伴瘙癢感，整個皮疹過程持續3 d后完全消褪。根據美羅培南抗菌治療及血常規示淋巴細胞逐漸升高、中性粒細胞逐漸降低(見圖1)，考慮為病毒疹可能性大。

表1　腦脊液檢查結果

圖1白細胞及中性粒細胞呈顯著下降趨勢，淋巴細胞呈逐漸上升趨勢

2　討　論

2.1可逆性胼胝體壓部病變可逆性胼胝體壓部病變綜合征[1](reversible splenial lesion syndrome，RESLES)的典型特征為頭部MRI示胼胝體壓部可逆性病變，無需特殊治療，去除病因后短期內可自行恢復。病因包括癲癇及其相關因素(癲癇發作、抗癲癇藥物使用及撤藥)、感染因素(顱內感染和顱外感染)、代謝因素(低鈉血癥、低血糖)、及其他多種少見病因。RESLES的發病機制尚不完全清楚，據相關文獻報道[2]，最可能的發病機制為髓鞘內及髓鞘間隙水腫，低鈉血癥可能是其直接原因，血鈉平均(131.8±4.1) mmol/L[3]，本例患者入院時血鈉133.7 mmol/L(正常參考值：137～147 mmol/L)。臨床表現多較輕微，可僅表現發熱、頭痛、嘔吐等非典型癥狀，但也可出現腦實質損害，表現為意識障礙、譫妄、抽搐、共濟失調、眩暈及視覺障礙。頭部MRI 表現為胼胝體壓部稍長或等長T1、長T2信號，DWI為高信號，ADC為低信號，增強掃描無強化，形狀大多為橢圓形，有時合并出現側腦室旁白質的對稱性病灶。RESLES的診斷標準[1，4]包括：(1)相對輕微的中樞神經系統癥狀，但可出現譫妄、輕度意識障礙；(2)頭部MRI 表現為胼胝體壓部出現DWI 高信號；(3)癥狀迅速緩解，復查頭部MRI胼胝體壓部病變消失。RESLES需要與急性播散性腦脊髓炎、可逆性后部腦病綜合征、多發性硬化、胼胝體梗死、原發性胼胝體變性等疾病進行鑒別，根據病史、病程、臨床表現及預后不難鑒別。

由于可逆性胼胝體壓部病變綜合征與胼胝體急性梗死影像學改變極為相似，所以此處主要對二者進行鑒別，以減少誤診及過度治療。胼胝體梗死一般具有缺血性腦血管病的相關危險因素，如年齡，性別，高血壓，吸煙，糖尿病，心房顫動，血脂異常等，頭部MRA可發現責任血管。胼胝體梗死的兩個經典的癥狀是[5]：(1)胼胝體離斷綜合征：失用、失寫、觸覺命名不能、異己手綜合征等；(2)額葉型步態障礙：額葉性運動困難、步基寬、小步移動、無上肢擺動等。但由于胼胝體血供豐富，一般為部分梗死，所以臨床上很少見到典型癥狀，多以偏癱、語言障礙、感覺障礙等癥狀為主。而可逆性胼胝體壓部病變綜合征臨床表現一般跟病因引起的癥狀一致，病因去除后，癥狀迅速緩解，胼胝體病變消失。

2.2腦脊液鼻漏可分為創傷性和非創傷性兩類，前者又可分為外傷性和醫源性，后者又可分為先天性、自發性、腫瘤性以及化膿性腦脊液鼻漏[6]。近期有學者發現，自發性腦脊液鼻漏的發生與顱內壓增高密切相關，鼻漏可能為高顱壓提供了一個泄壓的渠道，其主要依據為：(1)二者(自發性腦脊液鼻漏與自發性顱內壓增高)具有相似的臨床表現，如頭痛、耳鳴、視覺改變等；(2)好發人群均為中年肥胖女性；(3)二者均會出現顱底骨質受損、腦膜腦膨出、顱底過度氣化及空蝶鞍；(4)自發性腦脊液鼻漏修補后容易出現顱內壓增高。

劉二兵等[7]則認為，體內雌激素水平下降導致骨質疏松是自發性腦脊液鼻漏的原因，其主要依據為：(1)骨組織可以重建，骨組織內的骨細胞可敏感的感受力的作用，從而調整成骨細胞、破骨細胞及里襯細胞，進而使骨組織重建，如臨床常見的脊椎骨質增生、骨關節骨質增生是因為局部長期受力導致骨重建，從而推斷出顱內壓增高腦脊液沖擊顱底會使顱底骨質增厚而非變薄；(2)雌激素是導致成年人骨質疏松的主要激素，劉二兵的2例自發性腦脊液鼻漏病例均為中年女性，術中見鞍底骨質菲薄，猶如紙樣，表面有針尖樣大小各自獨立的小孔，其認為此為骨質吸收表現，嚴重時可骨質缺損。

本例患者為青年男性，其腦脊液鼻漏的可能原因考慮與化膿性感染后顱內壓增高相關，但其具體機制尚待明確。目前，國內尚未見化膿性腦脊液鼻漏及其發病機制的文獻報道。

2.3皮疹化膿性腦膜炎中的流行性腦脊髓膜炎由腦膜炎雙球菌感染引起，發病初期70%患者皮膚可見皮疹，初為斑丘疹，迅速轉變為出血點；多分布于軀干、四肢；出血點如迅速增多，融合成片，提示病情加重，出血點是流腦早期具有特征性的表現之一。由于流腦仍是一種常見的急性傳染病，病死率高，當患者為化膿性腦膜炎出現皮疹時需與流腦皮疹相鑒別，以指導進一步治療及預防。

3　經驗分享

從本病例中可吸取的經驗：(1)該患者胼胝體壓部可逆性病變病因考慮為顱內感染所致；(2)臨床遇到胼胝體壓部可逆性病變需與胼胝體梗死等疾病相鑒別，以免過度治療；(3)化膿性腦膜炎合并腦脊液鼻漏時需明確腦脊液鼻漏原因，發現骨質破壞應及時手術修復，避免反復顱內感染；(4)化膿性腦膜炎出現皮疹時，需警惕是否為流腦，以及時治療及預防。

[1]Garcia-Monco JC，Cortina IE，Ferreira E，et al. Reversible splenial lesion syndrome (RESLES)：what’s in a name[J]？ J Neuroimag，2011，21：e1-14.

[2]魏偉，梁輝. 可逆性胼胝體壓部病變綜合征的臨床研究進展[J]. 轉化醫學雜志，2016，5(1)：45-47.

[3]Takanashi J，Tada H，Maeda M，et al. Encephalopathy with a reversible splenial lesion is associated with hyponatremia[J]. Brain Dev，2009，31(3)：217-220.

[4]Tada H，Takanashi J，Barkovich AJ，et al. Clinically mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion[J]. Neurology，2004，63：1854-1858.

[5]陳海，賈建平. 胼胝體梗死的臨床研究[J]. 腦與神經疾病雜志，2006，14(6)：421-424.

[6]張璞，穆俊晌. 顱內壓增高與自發性腦脊液鼻漏[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，50(10)：870-872.

[7]劉二兵，竇長武，高乃康. 自發性腦脊液鼻漏的病因探討[C]. 中國中西醫結合學會神經外科專業委員會第二屆學術大會論文集，2015.