以中樞神經系統癥狀為首發HIV患者的臨床特點

陸　杰，　陳道文，　錢　敏，　石靜萍

?

以中樞神經系統癥狀為首發HIV患者的臨床特點

陸杰，陳道文，錢敏，石靜萍

目的回顧性分析以中樞神經系統癥狀為首發表現HIV患者的臨床特點。方法對2008年1月1日～2015年12月31日在南京腦科醫院住院診斷HIV，具有以中樞神經系統癥狀為首發表現的39例患者的臨床資料，進行回顧性分析研究。結果研究人群的平均年齡為40.9±9.4歲，平均CD4細胞計數為55cells/mm3(QR：25～105)。最常見的臨床表現為頭痛(87.2%)，體重下降(71.8%)，發熱(66.7%)。弓形蟲腦炎(28.2%)、艾滋病癡呆綜合征(17.9%)、原發性中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)(15.4%)、不明原因的CNS感染(15.4%)和隱球菌腦膜炎(12.8%)、結核性腦膜炎(12.8%)、不明原因的顱內占位性病變(12.8%)是艾滋病毒相關的中樞神經系統疾病表現的主要病因。結論HIV-相關的中樞神經系統疾病越來越常見，臨床表現復雜多樣，易誤診，應提高警惕，留意抗HIV抗體的篩查。

艾滋?。簧窠浵到y病變；臨床表現

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)，由人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染引起。HIV感染患者由于細胞免疫功能受損而極易并發各種嚴重的機會性感染和腫瘤[1]。HIV具有嗜神經性，可引起神經系統損害，表現形式復雜多樣，早期易漏診、誤診。據國外尸檢資料顯示，75%AIDS患者有中樞神經系統病變，HIV/AIDS出現神經系統癥狀者可達30%～70%，臨床上有10%～20%的患者以神經系統癥狀為首發癥狀[2，3]。HIV/AIDS患者常常出現的神經系統病變包括原發HIV相關綜合征、機會感染及機會腫瘤、炎性病變及藥物相關神經系統病變等[1～3]。因此，本研究對我院住院治療以神經系統癥狀為首發癥狀的AIDS患者臨床資料進行回顧分析，總結其神經系統病變的特點，以期有利于該病的診療。

1　對象與方法

1.1一般資料收集我院神經內科自2008年1月～2015年12月8年間收治住院的39例以神經系統病變為首發癥狀的艾滋病患者，其中男性28例(71.79%)，女性11例(28.21%)；年齡19～63歲，平均40.92±9.37歲；已婚34例，未婚5例；職業：農民9例、工人16例、駕駛員4例、教師2例、學生1例，其他7例；HIV可能感染途徑：性傳播16例(41.03%)，靜脈吸毒9例(23.08%)，途徑不明14例(35.90%)。承認有冶游史16例，有吸毒史9例，1例有手術、輸血史；文化程度小學8例、初中15例、高中7例、大學9例。患者的一般特點見表1。

表1　39例以CNS癥狀為首發HIV患者的一般特點

1.2診斷標準全部病例均經酶聯免疫吸附實驗和蛋白免疫印跡檢測血清抗HIV抗體均陽性，艾滋病診斷符合我國2011年艾滋病診療指南中艾滋病診斷標準[1]；神經系統病變的診斷根據患者頭痛、發熱、惡心、嘔吐、肢體運動及感覺障礙、意識障礙、抽搐、頸抵抗等表現中的一項或幾項，結合頭部CT/MRI、腦脊液、外周血檢查和診斷性治療效果綜合診斷。排除標準：(1)感染HIV前已經明確有神經系統病變；(2)合并系統性紅斑狼瘡；(3)合并器官移植。

1.3神經系統病變的診斷中樞神經系統病變的診斷符合指南中相應疾病的診斷。當患者出現中樞神經系統損害表現，無論合并有或無局灶性癥狀，首先行頭部CT或MRI掃描，排除占位性病變和顱高壓征象。在排除腰椎穿刺禁忌證后，安排腰椎穿刺檢查，包括腦脊液動力學檢測，腦脊液白細胞計數及分類，采用標準生化方法檢測腦脊液蛋白、糖、氯水平，查找隱球菌及異形細胞，腦脊液結核抗體、ADA、r干擾素，化膿性微生物的培養。由2位以上主任醫師，結合臨床、放射、化驗等檢查結果及治療效果，對疾病進行診斷。

弓形蟲腦炎(toxoplasmaencephalitis，TE)的診斷：有發燒、頭痛的臨床表現合并有或無感覺與運動障礙的局灶性癥狀，和相關的CT或MRI掃描發現單個或多個顱內環形強化病灶，在用復方新諾明抗弓形蟲治療后，癥狀和臨床體征能改善。新型隱球菌腦膜炎的診斷為發燒，頭痛的主訴，腦脊液化驗采用墨汁染色發現隱球菌。結核性腦膜炎的診斷可能是由發燒、頭痛的臨床表現及腦脊液蛋白增高、氯化物降低、γ-干擾素、結核抗體等符合結核改變。艾滋病癡呆綜合征(AIDSdementiacomplex，ADC)，對認知障礙患者，排除混雜條件后對認知損害的患者診斷。細菌性腦膜炎是由對革蘭氏染色或培養陽性或腦脊液中檢測細菌抗原的細菌檢測診斷。不明原因的CNS感染包括發熱、意識改變、癲癇發作、彌漫性腦水腫等CNS感染癥狀，而輔助檢查未明確診斷或檢查未完成。原發性中樞神經系統淋巴瘤(Primarycentralnervoussystemlymphoma，PCNSL)的診斷：是如果患者出現頭痛，局灶性癥狀，行為異常，影像學發現具有周圍水腫、造影劑對比增強的單發結節性腦內占位性病變。當一個疑似弓形蟲病患者，抗弓形蟲治療沒有改善，也應考慮PCNSL可能。

2　結　果

2.1臨床表現本組39個病例均呈亞急性或慢性起病，病情呈進行性加重。主要臨床癥狀：頭痛34例(72.9%)，體重下降28例(55.7%)，發熱26例(52.9%)，口腔潰瘍25例(37.1%)，記憶力減退23例(24.3%)，運動及感覺障礙19例(20.0%)，意識障礙18例(17.1%)，腦膜刺激征(+)16例(10.0%)，咳嗽15例(8.6%)，淺表淋巴結腫大15例(37.1%)，癇性發作12例(15.7%)，嘔吐11例(7.1%)，腹瀉10例(20.0%)，癡呆9例(8.6%)，腦神經麻痹8例(12.9%)。本研究分析39例患者中最常見的臨床表現為頭痛，常見的癥狀和體(見表2)。

2.2HIV患者合并的CNS疾病弓形蟲腦炎和腦膜炎是中樞神經系統疾病的主要病因(見表3)。弓形蟲腦炎13例(30%)，隱球菌性腦膜炎6例(27.1%)，結核性腦膜炎9例(17.1%)，化膿性腦膜炎2例(17.1%)，不明原因的CNS感染，脊髓病變3例(4.3%)，進行性多灶性白質腦病各2例(2.9%)，神經梅毒、AIDS腦病、周圍神經病各1例(1.4%)，不明原因中樞神經系統感染15例(21.4%)，不明原因顱內占位性病變14例(20.0%)，其中5例(7.1%)合并2種以上神經系統病變。

表2　39例以CNS癥狀為首發HIV患者的臨床癥狀和體征

表3　39例HIV患者的CNS疾病的診斷

2.3輔助檢查在研究的所有39例患者中，抗HIV抗體試驗蛋白免疫印跡檢測血清抗HIV抗體為陽性。患者血、尿、糞常規、血生化均未見明顯特異性改變。T細胞亞群測定32例行T細胞亞群檢測，30例(93.75%)患者CD4+T淋巴細胞百分比降低。28例行腦電圖檢查，輕度異常13例(46.43%)；中-重度異常15例(53.57%)。全部患者均進行了頭部MRI檢查：占位性病灶22例(56.4%)，炎性病灶18例(46.2%)，腦水腫16例(41.0%)，腦白質脫髓鞘病灶8例(20.5%)，腦萎縮5例(12.8%)，腦積水3例(7.7%)。24例行腰穿及腦脊液檢查，顱內壓升高15例(62.5%)，顱壓范圍105～360 mmH2O，平均顱壓197.92±67.64 mmH2O，腦脊液有核細胞數升高18例(75.0%)；蛋白升高17例(70.8%)；糖降低10例(41.7%)；氯化物降低9例(37.5%)。腦脊液梅毒抗體，快速血漿反應素RPR陽性4例(16.7%)，墨汁染色陽性4例(16.7%)。AIDS可引起多種神經系統損害，表現復雜多樣，常見的并發癥是CNS感染及顱內占位性病變。

3　討　論

艾滋病(AIDS)是由人類免疫缺陷病毒(HIV)所引起的致命性慢性傳染病，主要通過血液和體液傳播。HIV既有嗜淋巴細胞性又有嗜神經性，病毒主要侵犯和破壞輔助性T淋巴細胞(CD4+T淋巴細胞)，也能感染小神經膠質細胞、單核吞噬細胞及B細胞等[4]。由于其免疫系統嚴重受損，因而促使并發各種嚴重的機會性感染和腫瘤[5]。HIV感染者要經過數年、甚至長達10 y或更長的潛伏期后才會發展成艾滋病患者，因機體抵抗力極度下降會出現多種感染，如肺結核、帶狀皰疹、口腔霉菌感染、腸炎、肺炎、腦炎，念珠菌、肺孢子蟲等多種病原體引起的嚴重感染等，后期常常發生惡性腫瘤，并發生長期慢性消耗，以至全身衰竭而死亡。

HIV具有親神經性，可侵犯破壞腦、脊髓神經組織，引起神經系統病變。HIV感染中樞神經系統，引起一系列的臨床并發癥。實際上，在中樞神經系統中，HIV主要感染巨噬細胞和膠質細胞，神經元細胞未被感染，但卻也發生損傷和凋亡[6，7]。實際上，HIV導致中樞神經系統損傷，先有急性期的直接損傷，隨后出現免疫損傷。急性期主要見到的是直接損傷所致的腦膜炎、腦炎，慢性期后所致更多的是免疫損傷，主要是炎性脫髓鞘改變。HIV對神經元損傷的發生機制主要[6～8]為：(1)細胞外液中HIV對神經元細胞的直接損傷。(2)被感染的巨噬細胞和膠質細胞分泌神經毒性因子間接損傷神經元細胞。

本組所有39例患者均在本院初篩為抗HIV抗體陽性，后血樣送檢省疾控中心均經蛋白印跡試驗確診抗HIV抗體陽性。中樞神經系統病變的診斷依據《艾滋病診療指南》[1]，根據患者的臨床癥狀、體征，腦脊液實驗室檢查，頭部影像學檢查以及診斷性治療效果進行綜合診斷。中樞神經系統感染和顱內占位性病變是HIV相關中樞神經系統疾病的常見表現。AIDS合并神經系統損害，臨床表現復雜多樣[9]。常見癥狀有頭痛、體重下降、發熱、口腔潰瘍、記憶力減退等非特異性癥狀。

AIDS預后差，易合并各種神經系統病變，累及的部位不同其表現形式各異[10～12]，且可同時出現多個部位病變，診斷較困難。本組39例患者均因神經系統癥狀為首發癥狀就診，常見有頭暈、頭痛、反應遲鈍、智力減退、精神異常、抽搐、肢體癱瘓、癡呆等?；颊咦≡浩陂g確診AIDS后均建議至定點醫院進一步治療。HIV患者的中樞神經系統癥狀出現后治療更加困難，預后差。因此在臨床工作中應提高警惕，對出現不明原因的顱內感染、占位性病變時，盡早行血清抗HⅣ抗體篩查，盡快明確診斷，及時得到合理診治。

[1]中華醫學會感染病學分會艾滋病學組. 艾滋病診療指南(2011版)[J]. 中華傳染病雜志，2011，29(10)：629-640.

[2]Liu F，Dai S，Gordon J，et al. Complement and HIV-I infection/HIV-associated neurocognitive disorders[J]. J Neurovirol，2014，20(2)：184-198.

[3]Xiao J，Zhang W，Huang Y，et al. Etiology and outcomes for patients infected with HIV in intensive care units in a tertiary care hospital in China[J]. J Med Virol，2015，87(3)：366-374.

[4]Fellows RP，Byrd DA，Morgello S. Effects of information processing speed on learning，memory，and executive functioning in people living with HIV/AIDS[J]. J Clin Exp Neuropsychol，2014，36(8)：806-817.

[5]Sonneville R，Ferrand H，Tubach F，et al. Neurological complications of HIV infection in critically ill patients：clinical features and outcomes[J]. J Infect，2011，62(4)：301-308.

[6]Joseph SB，Arrildt KT，Sturdevant CB，et al. HIV-1 target cells in the CNS[J]. J Neurovirol，2015，21(3)：276-289.

[7]Mediouni S，Jablonski J，Paris JJ，et al. Didehydro-cortistatin A inhibits HIV-1 Tat mediated neuroinflammation and prevents potentiation of cocaine reward in Tat transgenic mice[J]. Curr HIV Res，2015，13(1)：64-79.

[8]Suh HS，Gelman BB，Lee SC. Potential roles of microglial cell progranulin in HIV-associated CNS pathologies and neurocognitive impairment[J]. J Neuroimmune Pharmacol，2014，9(2)：117-132

[9]Brouillette MJ，Mayo N，Fellows LK，et al. A better screening tool for HIV-associated neurocognitive disorders：is it what clinicians need[J]? AIDS，2015，29(8)：895-902.

[10]Dai L，Mahajan SD，Guo C，et al. Spectrum of central nervous system disorders in hospitalized HIV/AIDS patients (2009-2011) at a major HIV/AIDS referral center in Beijing，China[J]. J Neurol Sci，2014，342(1-2)：88-92.

[11]Dhasmana D，Taylor GP. Human T-lymphotropic virus/HIV co-infection：a clinical review[J]. Curr Opin Infect Dis，2014，27(1)：16-28.

[12]Anand KS，Wadhwa A，Garg J，et al. Amyotrophic lateral sclerosis-like presentation in a HIV-positive patient[J]. J Int Assoc Provid AIDS Care，2014，13(6)：515-518.

Clinical analysis of HIV-Starting with central nervous system lesions in patients

LUJie，CHENDaowen，QIANMin，etal.

(DepartmentofNeurology，NanjingBrainHospital，NanjingMedicalUniversity，Nanjing210029，China)

ObjectiveThe present study aimed to determine clinical presentation of HIV-associated central nervous system lesions in patients as the first presentation. MethodsA retrospective study of 39 patients with HIV-associated central nervous system lesions who were hospitalized at Nanjing Brain Hospital from January 1st 2008 to December 31st 2015 was carried out. ResultsThe mean age of the study population was 40.9±9.4 years，and median CD4 count was 55 cells/mm(3) (interquartile range (QR：25～105). The most common clinical presentations were headache (87.2%)，Weight loss(71.8%)，and fever (66.7%). Toxoplasma encephalitis(28.2%)，AIDS dementia complex (ADC)(17.9%)，primary central nervous system lymphoma(PCNSL)(15.4%)，unexplained encephalitis(15.4%)and Streptococcus meningitis(12.8%)、Tuberculous meningitis(12.8%)、intracranial space occupying lesion of unknown origin(12.8%)were the leading aetiologies of HIV-associated CNS disease of patients. ConclusionHIV-associated CNS disease is common among HIV patients. CNS symptoms of these diseases are complex and sometimes easy to be misdiagnosed. We should pay attention to screening of anti-HIV antibody.

AIDS；Central nervous system lesions；Clinical features

1003-2754(2016)09-0795-04

2016-05-19；

2016-08-17

(南京醫科大學附屬腦科醫院神經內科，江蘇 南京 210029)

陸杰，E-mail：lujieyx@126.com

R512.91

A