腦型脂肪栓塞2例診治體會(huì)并文獻(xiàn)回顧

隋明亮，　朱團(tuán)結(jié)，　張國(guó)新

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腦型脂肪栓塞2例診治體會(huì)并文獻(xiàn)回顧

隋明亮，朱團(tuán)結(jié)，張國(guó)新

腦脂肪栓塞(CFE)是骨折后一種少見的并發(fā)癥，他是系統(tǒng)性脂肪栓塞綜合征(FES)的特殊類型。其臨床表現(xiàn)是多變和非特異的，神經(jīng)癥狀包括頭痛、嗜睡、易怒、譫妄、抽搐或昏迷，易與原有顱腦損傷癥狀相混淆而導(dǎo)致漏診、誤診，僅僅是依賴它做臨床診斷是困難的。如不能及時(shí)診斷及治療，可遺留精神障礙、殘疾等后遺癥，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。現(xiàn)將我科收治的2例病例匯報(bào)如下，并作相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1　臨床資料

病例1：患者，女，39歲，因“車禍外傷致髖部及左下肢疼痛、活動(dòng)受限1 h”入院，入院時(shí)神志清，頸無抵抗，心肺腹查體未見異常，骨盆分離擠壓試驗(yàn)陽性，左側(cè)大腿腫脹畸形明顯，攝片檢查提示左側(cè)髂骨及雙側(cè)恥骨上下肢骨折、左股骨上段多發(fā)多段骨折。入院后骨科急診行“骨盆支架外固定+左股骨切開復(fù)位內(nèi)固定”手術(shù)，術(shù)后8 h患者突發(fā)神志昏迷，呼之不應(yīng)，大小便失禁，行頭部CT示顱內(nèi)未見異常。體檢：神志昏迷，GCS評(píng)分4分，E1V1M2，全身皮膚無出血點(diǎn)，雙瞳孔等大同圓，雙側(cè)瞳孔直徑約 3.5 mm，光反射存在，雙肺呼吸音粗，無干濕啰音，心臟聽診正常。骨盆支架外固定，左下肢石膏外固定中。四肢無自主活動(dòng)，雙側(cè)Babinski征陰性。經(jīng)積極搶救后，懷疑腦脂肪栓塞，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及動(dòng)態(tài)頭部CT結(jié)果，診斷為腦脂肪栓塞。

病例2：一般資料：患者，男，50歲，因“車禍外傷致右下肢疼痛、活動(dòng)受限2 h余”入我院骨科，入院查體：體溫36.6 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓115/71 mmHg，神清，頸無抵抗，心肺腹查體未見異常，雙上肢及左下肢可自主活動(dòng)，肌力感覺正常，骨盆分離擠壓試驗(yàn)陰性，右大腿腫脹明顯，周圍見皮膚擦挫傷，右小腿前方腫脹明顯，周圍廣泛壓叩痛，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，右足趾可自主活動(dòng)。攝片檢查提示右股骨及右脛腓骨多發(fā)多段骨折。入院后立即行右跟骨牽引及對(duì)癥支持治療。傷后6 h出現(xiàn)意識(shí)不清進(jìn)行性加重，并間斷伴有肢體抽搐。行頭部CT示未見明顯異常。查體：血壓112/68 mmHg，脈搏93次/min，呼吸尚平穩(wěn)，淺昏迷，Glasgow 評(píng)分8分：E3V1M4，全身皮膚無出血點(diǎn)，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，光反射靈敏，頸無抵抗，雙肺呼吸音粗，無干濕啰音，心臟聽診正常。右下肢跟骨牽引中，雙側(cè)Babinski征陰性。動(dòng)脈血?dú)夥治?氧流量4 L/min)：pH 7.35，PaO2103 mmHg，PaCO231 mmHg，SPO299%。經(jīng)積極搶救后，懷疑腦脂肪栓塞，分別檢查了患者的血常規(guī)、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒛δ堋⑿仄?8 h后復(fù)查頭部CT，診斷為腦脂肪栓塞。

2　結(jié)　果

2.12例患者D-二聚體和膽紅素動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果見表1、表2。2例患者均出現(xiàn)了D-二聚體升高和與外傷不相關(guān)的溶血性貧血。D-二聚體峰值為栓塞當(dāng)日。溶血導(dǎo)致間接膽紅素升高，峰值在栓塞后2～3 d，隨后逐漸下降至正常。

2.2影像學(xué)表現(xiàn)病例1，患者胸部X線片示胸廓對(duì)稱，氣管居中，兩肺紋理增多，未見暴風(fēng)雪征象。發(fā)病當(dāng)天頭部CT正常。36 h后復(fù)查頭部CT示腦中線居中，腦室形態(tài)正常，雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)、半卵圓中心、兩側(cè)額、頂葉多發(fā)低密度灶。

病例2，胸部CT示兩肺紋理稍增粗，未見大片滲出及栓塞改變。48 h后頭部CT示雙側(cè)雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)、兩側(cè)額、頂葉多發(fā)低密度灶。

2.3隨訪結(jié)果給予早期機(jī)械通氣，激素沖擊，穩(wěn)定后行性切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，穩(wěn)定后出院。每月隨訪1次，例1，4 m后可獨(dú)立生活，但定向力、記憶力差。例2，2 m后完全恢復(fù)，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，正常生活。

3　討　論

90%以上的骨折患者肺循環(huán)和體循環(huán)血液中可檢測(cè)到脂肪微滴[1]。但是，有臨床癥狀的脂肪栓塞綜合征是比較少見的。據(jù)報(bào)道長(zhǎng)骨骨折患者的脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率從0.5%到19%不等。多發(fā)生于多發(fā)骨折，下肢骨折或骨盆骨折。

脂肪栓塞綜合征的診斷目前尚無金標(biāo)準(zhǔn)，目前多根據(jù)1970年Gurd提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。典型的臨床表現(xiàn)為呼吸衰竭、腦功能障礙和皮膚出血點(diǎn)。其他的次要診斷依據(jù)包括發(fā)熱、心動(dòng)過速、視網(wǎng)膜變化，黃疸及腎功能損害。實(shí)驗(yàn)室可發(fā)現(xiàn)貧血、血小板減少、紅細(xì)胞沉降率高，尿液的脂肪小滴檢測(cè)陽性。臨床表現(xiàn)通常發(fā)生骨折后12～48 h。脂肪栓子，通過肺血管，進(jìn)入體循環(huán)可以影響大腦和肺及其他器官系統(tǒng)。但少數(shù)患者僅有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，臨床上稱為腦型脂肪栓塞(CFE)。

CFE后腦組織損傷程度可能與以下因素有關(guān)：(1)長(zhǎng)骨骨折后骨髓中含脂肪細(xì)胞的組織受損釋放出來脂肪小滴狀的脂質(zhì)，穿過肺毛細(xì)血管或未閉合的心臟卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)，堵塞腦部微小血管。(2)游離脂肪酸直接破壞血腦屏障，同時(shí)也對(duì)腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的破壞使得動(dòng)脈閉塞，更加加劇了對(duì)血腦屏障的破壞。(3)脂肪栓子引起的肺及其他器官栓塞，產(chǎn)生低氧血癥，從而可能導(dǎo)致腦缺氧和顱內(nèi)高壓，引起腦組織損傷。(4)可溶性脂肪受到骨折損傷的應(yīng)激后產(chǎn)生某種毒素引起的溶血，導(dǎo)致貧血，加劇組織的缺氧。

CFE神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)是多樣和非特異性的，如果最初沒有肺和皮膚出血點(diǎn)的相對(duì)特異性臨床表現(xiàn)，可能會(huì)延誤腦脂肪栓塞的診斷[3，4]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，有些不滿足Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，在影像學(xué)上已經(jīng)可以確診為腦脂肪栓塞[5]。CFE頭部CT的表現(xiàn)多樣，可以是低密度灶、腦水腫或腦白質(zhì)深部中心高密度、周圍低密度病變。臨床上需與分水嶺梗死、缺氧性腦病變、脫髓鞘疾病、腦彌漫性軸索損傷等引起的神經(jīng)功能障礙的相鑒別。我們的2例患者，無顱腦外傷，在多發(fā)下肢骨折后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，但沒有肺和皮膚出血的臨床表現(xiàn)，血漿D-二聚體升高，伴有溶血性貧血表現(xiàn)，考慮CFE是最可能的病因，分別在36 h及48 h后復(fù)查頭部CT確診為腦脂肪栓塞。從文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，CFE患者早期的腦CT的表現(xiàn)大都是正常的。但36～48 h后腦CT檢查可顯示明確的脂肪栓塞病灶[6]。

表1　D-二聚的動(dòng)態(tài)結(jié)果體(μg/L)

表2　膽紅素的動(dòng)態(tài)結(jié)果

總膽紅素(TBIL)，直接膽紅素(DBIL)，間接膽紅素(IBIL)

目前大腦的磁共振(MR)成像對(duì)CFE是公認(rèn)的最敏感的檢查，部分早期頭部CT檢查是陰性的患者，但在核磁共振成像檢查已經(jīng)能夠診斷CFE，對(duì)CFE的疑似病例應(yīng)首選MR檢查[7]。我們的2例患者因?yàn)椴∏槲Ｖ兀枰匕Y監(jiān)護(hù)及機(jī)械通氣，所以首選的是CT檢查。典型的CFE的MRI表現(xiàn)為：T1加權(quán)像不敏感，可顯示為低或等信號(hào)。T2加權(quán)像顯示為點(diǎn)片狀境界欠清的高信號(hào)，與周圍腦白質(zhì)組織的低信號(hào)對(duì)比鮮明。液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列呈高信號(hào)[7～9]。彌散加權(quán)MRI相對(duì)敏感(DWI)，超早期即可發(fā)現(xiàn)病變，通常對(duì)稱分布在大腦半球兩側(cè)半卵圓中心，皮質(zhì)下白質(zhì)和灰質(zhì)，基底節(jié)區(qū)和丘腦，在黑色背景下呈現(xiàn)出如“星空般”的白色亮點(diǎn)。近年來通過MRI光譜分析技術(shù)識(shí)別脂質(zhì)峰將更準(zhǔn)確的幫助CFE的準(zhǔn)確診斷。正常腦組織或有類似的MRI表現(xiàn)的其他疾病，在MRI光譜檢查中無脂質(zhì)峰光譜改變。Laxmi等[10]報(bào)道了一例最初根據(jù)臨床表現(xiàn)和頭部CT掃描誤診為腦干梗死，后來經(jīng)頭部MRI光譜學(xué)檢查明確診斷為CFE。

至今為止，尚沒有一種能溶解脂肪栓子解除脂栓的藥物。CFE患者的治療實(shí)際上是對(duì)癥支持治療，最重要的是在重癥監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)下給予呼吸支持，其他治療包括早期骨折固定，大劑量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素。大劑量阿托伐他汀及高壓氧等也有文獻(xiàn)報(bào)道。Shaik等[11]在回顧了一項(xiàng)多中心的研究發(fā)現(xiàn)，早期診斷對(duì)腦脂肪栓塞的預(yù)后至關(guān)重要。CFE在經(jīng)歷最初腦功能障礙和長(zhǎng)時(shí)間昏迷后，多數(shù)患者神經(jīng)功能可在3 w到4 m恢復(fù)正常[12]。我們的患者也是如此，例1患者4 m神經(jīng)系統(tǒng)癥狀大部分消失，例2患者2 m后完全恢復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道大多CFE病例，機(jī)械通氣支持最大持續(xù)時(shí)間3 w，但Srikanth等[12]報(bào)道了一例患者，機(jī)械通氣了42 d，最終6 m后完全康復(fù)。考慮到良好的預(yù)后，腦脂肪栓塞綜合征的呼吸支持性治療是沒有時(shí)間限制的。

不典型的CFE臨床診斷較困難。長(zhǎng)骨骨折的患者，出現(xiàn)難以解釋的腦癥狀時(shí)。即使沒有典型的肺和皮膚表現(xiàn)，也應(yīng)懷疑脂肪栓塞。早期行MRI(彌散加權(quán)和T2加權(quán)序列)檢查，有條件可行MRI光譜學(xué)檢查，以排除其他疾病，確立診斷。但在病重和病情不穩(wěn)定的患者，頭部MRI難以應(yīng)用，動(dòng)態(tài)CT檢查結(jié)合D-二聚體升高及溶血等表現(xiàn)也可做出診斷。

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1003-2754(2016)09-0836-02

R747.9

短篇與個(gè)案報(bào)告

2016-03-20；

2016-06-27

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215028)

隋明亮，E-mail：mingliangs@sina.com