喉不返神經在甲狀腺手術處置中解剖特點及臨床意義

范業忠　姚　羽(通訊作者)

沈陽軍區興城療養院門診部　沈陽　125105

喉不返神經在甲狀腺手術處置中解剖特點及臨床意義

范業忠姚羽(通訊作者)

沈陽軍區興城療養院門診部沈陽125105

【摘要】目的探討在甲狀腺手術喉不返神經識別辨認的臨床解剖操作技巧，以及避免喉不返神經術中損傷的臨床意義。方法回顧性分析2000-01-2015-01在我院行甲狀腺手術治療的2 798例患者的臨床資料，對喉不返神經的暴露以及損傷情況進行統計分析。結果其中2 798例患者中，發現喉不返神經2例(2根)，暴露率0.07%(2/2 798)。2例喉不返神經類型全為Ⅱ型。1例術后出現聲音嘶啞，損傷率為1/2。結論喉不返神經的發生率較低，多數位于右側，若無術前的解剖認識，喉不返神經極易損傷。

【關鍵詞】甲狀腺；喉不返神經；解剖技巧

近年來隨著甲狀腺疾病的發病率不斷上升，手術治療的并發癥也成為外科醫生關注的要點問題。喉不返神經是一種較為罕見的解剖變異，研究顯示位于右側的喉不返神經的發生率為0.3%～2.0%，而左側的發生率僅為0.04%，但其術中損傷的幾率高達75%[1]。因此，如何在術中對喉不返神經進行識別和辨認，降低術中誤傷的幾率，已成為外科醫生關注的焦點[2]。本研究對在我院行甲狀腺手術治療患者的臨床資料進行回顧性分析，對喉不返神經的辨認技巧及手術操作的要點進行總結，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2000-01-2015-01在我院行甲狀腺手術治療的2 798例患者，男1 012例，女1 786例，年齡13～80(45.12±9.31)歲。術中共暴露喉返神經3 361根，其中雙側喉返神經暴露563例，手術方式為雙側甲狀腺近/全切或雙側甲狀腺次全切除；單側喉返神經暴露2 235例(左側1 104例，右側1 131例)，術式有單側甲狀腺近/全切或單側甲狀腺次全切。病因：結節性甲狀腺腫1 514例，毒性甲狀腺腫251例，橋本甲狀腺炎245例，甲狀腺癌480例，甲狀腺腺瘤308例。2 240例采取全身麻醉，558例采取局部浸潤麻醉。

1.2喉返神經的定位及辨別方法首先在將甲狀腺外側游離，尋找并結扎甲狀腺中靜脈；將甲狀腺上極血管進行雙重結扎切斷，游離上極；辨認下極血管并進行結扎切斷；尋找甲狀腺懸韌帶并離斷；切斷甲狀腺峽部，將一側甲狀腺充分游離，向外上方提起。沿氣管食管溝向甲狀軟骨的背外側進行尋找，并逐步顯露喉返神經。左側喉返神經由于氣管食管溝的皮下脂肪較少，且位置相對偏外、表淺，容易辨認；右側的喉返神經向下繞右側鎖骨下動脈折返，至環甲關節入喉，由于右側氣管食管溝皮下脂肪厚，位置較為多變，尋找較難。

1.3喉不返神經的分型喉不返神經起自迷走神經，在頸總動脈的后方向內側入喉。目前喉不返神經尚無國際公認的分型標準，國內較多根據喉不返神經的起始位置分為3種類型：Ⅰ型為起自喉氣管連接平面以上，伴隨甲狀腺上極血管入喉。Ⅱ型來源于甲狀腺峽部平面的迷走神經，橫向入喉。Ⅲ型源自迷走神經，下行后伴隨甲狀腺下動脈的主干或分支入喉。

2結果

2.1喉不返神經的分型所有患者均進行術后病理組織檢查，其中2 798例患者中，發現喉不返神經2例，全為右側，暴露率0.07%(2/2 798)。Ⅱ型2例，1例為甲狀腺乳頭狀癌，手術為雙側腺體全切和中央組淋巴結清掃術；1例為結節性甲狀腺腫，行甲狀腺大部分切除手術。

2.2喉不返神經損傷情況術后發現1例出現術后聲音嘶啞、吞咽困難，損傷率50%(1/2)。Ⅱ型喉不返神經，診斷為甲狀腺乳頭狀癌，手術為雙側腺體全切和頸部淋巴結清掃術。術后進行喉鏡檢查，發現右側聲帶麻痹，術后給及維生素B1及維生素B12口服。術后半年聲音嘶啞較之前有所改善，喉鏡檢查提示右側聲帶活動較弱，左側聲帶明顯代償性增強。

3討論

喉不返神經是1923年由Stedman首次報道的喉返神經解剖學變異，1932年Pemberton首次報道了喉不返神經在外科手術中的意義[3-4]。國外有學者對甲狀腺手術的4 921例患者進行回顧性分析，結果顯示存在喉不返神經的患者31例(0.63%)，而左側喉不返神經的暴露率為0.04%(2/4 673)[5]。國內也不斷有關于喉不返神經的臨床報道，對于喉返神經的臨床意義也受到多數外科醫生的關注。

3.1喉不返神經的胚胎學基礎喉不返神經的形成主要與動脈發育異常有關，在胚胎發育的早期，隨著胎兒心臟器官的下降，迷走神經發出分支繞過第6弓動脈并向上折返入喉，而右側第5、6弓動脈退化，左側的第6弓動脈則演變成動脈導管，第4弓動脈則分別演變成鎖骨下動脈及主動脈弓的一部分[6]。因此，在發育正常的胎兒中，左右側的喉返神經分別繞在鎖骨下動脈和主動脈弓，伴氣管食管溝入喉。在第4弓動脈退化后，右側鎖骨下動脈則發自主動脈弓，右側喉返神經就不會繞到鎖骨下動脈，直接由右側迷走神經發出入喉，形成喉不返神經[7]。而左側喉不返神經的形成與右側不同，有研究顯示左側喉不返神經的形成伴主動脈弓、右動脈韌帶等的異位同時存在，因此較少出現左側喉不返神經。但目前未見血管異常與喉不返神經關系的臨床報道，因此對于喉不返神經的形成存在較多爭議。

3.2術前識別喉不返神經的病變會導致患者出現聲音嘶啞、咽部梗阻感等癥狀，而患者就診的原因多數為甲狀腺彌漫性病變和甲狀腺的腫瘤等。術前診斷中目前尚未達成共識，楊敬等[8]對術前的X線胸片和頸部血管超聲對預判喉不返神經的臨床價值進行探討，結果顯示術前X線胸片評估懷疑右鎖骨下動脈畸形的49例(2.18%)，術中證實存在喉不返神經23例(46.94%)，且均未出現神經損傷。而2 202例未懷疑右鎖骨下動脈畸形的患者，術中證實存在喉不返神經5例，1例出現神經損傷，手術時間及神經損傷幾率比較，預測存在喉不返神經的23例患者明顯低于未懷疑存在喉不返神經的患者。另有學者認為，喉不返神經的發生率極低，術前診斷方法又缺乏特異性，故減少不必要的檢查費用。喉不返神經識別的重點應放在手術操作技術中[9]。

3.3術中操作甲狀腺手術的過程中應注意喉不返的主要位置，避免自己的經驗性思維操作對喉不返神經的誤傷，對術中異常的組織進行神經相關功能的檢測，以確定喉不返神經。甲狀腺術中充分顯露喉返神經，并根據喉返神經的顏色、走行等對其進行確認。術中應注意兩側甲狀腺橫行灰白色條索樣組織，避免直接剪斷、電燒灼等操作，應采用鈍性分離的方法，排除喉不返神經[10]。在喉不返神經的常見位置及相鄰的結構更應注意，在甲狀腺上極應注意Ⅰ型喉不返神經。Ⅱ型喉不返神經則容易出現在氣管食管溝中，若未找到，應在甲狀腺、氣管及血管鞘之間的間隙中。國內外均有報道，在甲狀腺手術中，使用神經監測對喉不返神經進行預測有較高的價值[11]。

3.4損傷后處置喉不返神經的損傷可以分為永久性和暫時性麻痹，若術中發現神經離斷應積極進行離斷組織的縫合，而對于結扎、壓迫損傷應及時解除，術后應用糖皮質激素抗炎。同時給予營養神經、促神經生長恢復的藥物。因此，甲狀腺手術中應注意喉不返神經，根據常見的解剖位置及常見的喉不返神經形態、顏色等，對喉不返神經進行及時的辨認以避免神經損傷。

4參考文獻

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[11]梁棟，尤偉，于洋.喉不返神經在甲狀腺外科手術中的意義[J]．中華實用診斷與治療雜志，2011，25(2)：191-192.

(收稿 2015-06-15)

【中圖分類號】R619

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)11-0091-02