兩種鈦網顱骨缺損修補手術方式在臨床中的應用

吳玉英　馬金山

湖北來鳳縣中心醫院神經泌尿外科　來鳳　445700

兩種鈦網顱骨缺損修補手術方式在臨床中的應用

吳玉英馬金山

湖北來鳳縣中心醫院神經泌尿外科來鳳445700

【摘要】目的分析顳肌下與顳肌外兩種鈦網顱骨缺損修補術的優缺點。方法回顧性分析47例顱骨缺損患者的臨床資料，根據手術方式分為顳肌下組22例，顳肌外組25例，2組均采用鈦網進行手術修補，比較2組手術情況及術后并發等指標。結果顳肌外組手術時間(95.6±11.3)min，術中出血量(89.5±27.6)mL均顯著低于顳肌下組的(124.5±13.7)min、(152.3±29.4)mL，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組應用鈦釘數目差異無統計學意義(P>0.05)。顳肌外組手術并發癥率12.00%，顯著低于顳肌下組的40.91%，差異有統計學意義(χ2=5.144，P=0.023)。顳肌外組手術術后外觀滿意度80.00%顯著高于顳肌下組的50.00%，差異有統計學意義(P<0.05)。顳肌外組手術術后第2周VAS評分(3.27±0.63)分顯著低于顳肌下組的(3.93±0.78)分，差異有統計學意義(P<0.05)；2組術后第1個月、3個月的VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。結論采用顳肌外手術方式進行鈦網顱骨缺損修補術較顳肌下手術簡單易行，術后患者外觀滿意率更高，且有利于減輕術后疼痛和降低并發癥的發生率。

【關鍵詞】鈦網；顱骨缺損；顳肌下；顳肌外

隨著高空墜物、交通事故及其他意外傷害率日趨攀高，顱頂因其結構較脆弱，極易受到重能量沖擊造成顱骨缺損[1]。隨著醫學技術的不斷發展，各種醫用器械層出不窮，目前在腦外科臨床中已將三維鈦網廣泛應用于顱骨缺損修復中[3]，常用手術入路方式為顳肌下和顳肌外，但何種手術方式更優尚無統一結論。本研究回顧性分析行顳肌下及顳肌外手術方式治療的顱骨缺損患者的臨床資料，以比較兩種手術方式的療效及并發癥情況，為臨床治療提供高價值參考。現報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準[4]：因明確診斷的各種原因引發的顱骨缺損患者，如顱腦外傷、高血壓性腦出血、腦瘤切術后等；患者的心、肝、腎等基礎指標穩定；由我院神經外科同一位主刀醫師手術治療；術前獲得患者的知情同意。

排除標準：患者基礎情況不適合進行顱骨缺損修補手術；合并其他重大疾病：其他部位的惡性腫瘤，嚴重的心、肝、腎功能障礙；術后未能進行隨訪觀察或資料不齊全者。

對我院神經外科收治的47例顱骨缺損患者的臨床資料進行回顧性分析，根據手術方式分為顳肌下組22例，顳肌外組25例。顳肌下組22例，男14例，女8例；年齡24～70(43.42±12.78)歲；顱骨缺損面積：5 cm×11 cm～7 cm×10 cm，修補時間為缺損后(3.4±0.4)個月；顱骨缺損原因構成：顱腦外傷8例，高血壓腦出血9例，腦部腫瘤4例，顱骨腫瘤1例；缺損部位構成：頂部4例，顳頂部9例，額顳頂部9例。顳肌外組25例，男17例，女8例；年齡22～70(44.96±13.81)歲；顱骨缺損面積：6 cm×11 cm～7 cm×11 cm，修補時間為缺損后(3.5±0.3)個月；顱骨缺損原因構成：顱腦外傷10例，高血壓腦出血10例，腦部腫瘤5例；缺損部位構成：頂部5例，顳頂部9例，額顳頂部11例。2組年齡、性別、顱骨缺損面積、部位構成差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2手術材料090型數字成形三維鈦合網、805型鈦釘均購自美國美敦力公司公司，手術前均行常規消毒備用。

1.3手術方法顳肌外組：術前全麻，入路從原切口進，用針管過帽狀腱膜下側，注射0.9% NaCl溶液20～30 mL，先將皮瓣撐起[5]，再用手術鉗沿顳肌外及帽狀腱膜下側入路逐漸分離，直至顴弓內側面，翻起皮瓣，將骨窗前、后及上側露出，放入數字成型三維鈦網，微調其輕附在顳肌上后多點固定。顳肌下組行相同皮瓣分離方式，將硬腦膜及顳肌分離，暴露骨窗外側，放入數字成型三維鈦網，微調、多點固定。術后均設引流管、消毒、止血后縫合切口，繃帶包扎，采用抗生素抗感染，療程15～20 d，術后10 d視情況拔除引流管。

1.4觀察指標查閱2組患者的手術資料，對比手術時間、術中出血量、平均鈦釘數目；比較2組術后并發癥：鈦網下積血、皮下積液、切口感染、鈦網松動、腦膜破損、咀嚼受限、顳肌功能受損；比較2組患者術后3個月的外觀滿意度，術后2周、1個月、3個月缺損修補處的疼痛評分情況(采用視覺模擬評分)。

外觀滿意度測評[6]：分為主觀和客觀，滿意(40～50分)、一般(30～39分)、不滿意(<30分)，主客觀評分之和判定滿意度：滿意(80～100分)、一般(60～79分)、不滿意(<60分)。

2結果

2.12組手術情況比較顳肌外組手術時間、術中出血量均顯著低于顳肌下組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組應用鈦釘數目差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組手術情況比較

2.22組手術并發癥比較顳肌外組手術并發癥率顯著低于顳肌下組，差異有統計學意義(χ2=5.144，P=0.023)。見表2。

表2　2組并發癥比較　(n)

2.32組術后外觀滿意度比較顳肌外組手術術后外觀滿意度顯著高于顳肌下組，差異有統計學意義(χ2=4.691，P<0.05)。見表3。

表3　2組術后外觀滿意度比較　[n(%)]

2.42組術后不同時間疼痛情況比較顳肌外組手術后第2周VAS評分顯著低于顳肌下組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組術后第1個月、3個月VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4　2組術后不同時間疼痛情況比較±s，分)

3討論

顱骨缺損修補可保證患者顱內壓處于穩定的低壓狀態，避免腦組織損傷，減少術后不良反應，同時還可實現面部容貌外觀受到較小影響，提高受損顱骨附近部位血流量，加快腦組織代謝功能及腦神經功能恢復速度[7]。隨著材料學及醫學技術的不斷發展，各種置入支撐器械被廣泛應用于顱骨損傷修復中，其中包括鈦網。鈦網具有優秀的人工力學及生物學特性，既結實又輕，固定起來方便簡便，療效理想，故醫生及患者反映均優，應用范圍較廣。目前，鈦網顱骨缺損修補術主要包括顳肌下及顳肌外[8]，各有優劣，究竟孰優孰劣，目前在醫學界尚無統一結論。

研究[9]認為，顳肌下修補方式修復顱骨缺損的效果較優秀，但有如下缺點：(1)手術過程中分離頭部表皮及顳肌時，手術器械會破壞顱骨表層硬膜及腦組織結構，造成不可恢復性損傷；(2)置入鈦網縫合傷口后，可致顱腔積血及顱皮下積液，由于該方式切口于顱腔上側，易引發感染及內置鈦網因患者平臥側翻錯位，產生嚴重術后并發癥；(3)人體顱骨上顳肌與顱骨頂硬膜、顱腔內蛛網膜和大腦表質軟膜通常粘合較緊，顳肌下方式需將其逐個分離，難度較大，且易損傷這些組織，加重患者顱骨損傷。我們發現，顳肌下組1例出現咀嚼受限，而顳肌外組則沒有。這是因顳肌下手術為避免損傷到顱骨硬模，故留下薄肌肉層而減弱人顳肌咀嚼功能，同時需將顳肌分離，降低其與顱骨頂層附著力，導致其肌力萎縮及肌神經傳導及反應功能衰減，加重咀嚼不力，而顳肌外方式只從側面開骨窗，會留下較多顱頂肌肉，且顳肌分離面較小，故不影響患者咬合和咀嚼力。

顳肌外修補方式只需將顱骨帽狀腱膜和顳肌分離，切開及分離的組織較少，手術簡單，手術時間短，對患者創傷較小[10]。本研究中，顳肌外組手術時間、術中出血量均顯著低于顳肌下組(P<0.05)。這是因顳肌外手術時，分離肌肉與骨膜面積較小，保留顳肌量較多，步驟較簡單，故術后組織出血和受損積液量均較低，因此本研究中顳肌外手術并發癥發生率也較低。有研究認為顳肌外手術也缺點：(1)鈦網置入方式會使得鈦網下側對顳肌產生較大壓迫，同時在縫合后患者面部肌肉運動時會和鈦網相互摩擦引發痛感；(2)顳肌外固定點在側面，鈦釘應力面較小，行常規咬合及咀嚼時因引發鈦釘松動，造成鈦網移動錯位；(3)顳肌外修補術只對患者顱骨一側進行修復，易造成顱骨腔體不對稱[11-12]。同時我們認為，無論顳肌外還是顳肌下手術，鈦網選擇較為重要，本研究中均使用數字成形三維鈦合網，利用現代數字技術對患者顱腔受損程度進行分析，然后根據分析結構塑造符合顱傷形狀的鈦網，保證修補后患者美容，提高患者滿意度。本研究表明，顳肌外手術方式聯合數字成形三維鈦合網能夠使得治療效果錦上添花。同時，本研究中顳肌外組和顳肌下組術后VAS評分均<4分，且顳肌外組顯著低于顳肌下組，術后2個月疼痛VAS評分均為1分左右，疼痛已基本消失，這是因術中利用生理鹽水注入撐起顳肌和骨膜間隔，后分離二者，并盡量微調鈦網位置，降低鈦網對骨膜壓迫感，故術后患者疼痛感較低，恢復效果好。

4參考文獻

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(收稿 2015-04-23)

【中圖分類號】R68

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)11-0081-02