腦卒中后應激性高血糖對患者的預后影響分析

余曉勇，楊鴻英

(新疆伊犁州奎屯醫院內科，新疆　伊犁　833200)

腦卒中后應激性高血糖對患者的預后影響分析

余曉勇，楊鴻英

(新疆伊犁州奎屯醫院內科，新疆伊犁833200)

[摘要]目的：探討應激性高血糖對腦卒中后疾病的嚴重性、致殘程度和死亡率的影響。 方法：根據血糖水平(AGL)，將血糖分為血糖正常組(A組)，血糖增高組(B組)，血糖明顯增高組(C組)，按照歐洲腦卒中評分(ESS)，對患者入院時和35 d時進行評分，出院時(死亡病例除外)用改良Rankin Scale(RS)評分標準進行評分。分析AGL對患者的意識狀態、致殘程度及死亡率的影響以及與梗死面積、血腫大小、中線結構移位的相關性。結果：患者的意識狀態(清醒、嗜睡、昏迷)和ESS評分(由高到低)，AGL呈A組﹥B組﹥C組排列(P﹤0.05)。高血糖組的致殘程度(即(RS評分)和死亡率明顯高于非高血糖組(P﹤0.05)。梗死面積、血腫大小、中線結構移位與AGL呈正相關(P﹤0.05)。結論：應激性高血糖對腦卒中后疾病的嚴重性、致殘程度和死亡率有較為明顯的影響。

[關鍵詞]腦卒中；應激性高血糖；疾病；致殘程度；血糖評分

Abstract：ObjectiveTo investigate the impact of stress hyperglycemia after stroke severity of the disease，the degree of disability and mortality.MethodThe blood sugar level (AGL)，the blood sugar was divided into a normal group (A)，hyperglycemia group (B)，blood glucose was significantly higher group (C)，according to the European Stroke score (ESS)，for patients on admission and 35 days were scored, at discharge (excluding deaths) they were scored using a modified Rankin Scale (RS) score.AGL impact analysis on the state of consciousness of the patient，the degree of disability and mortality，as well as infarct size，the size of the hematoma，midline shift correlation.ResultsThe patient′s state of consciousness (awake，drowsiness，coma)，and ESS score (high to low)，AGL was group A>group B>group C arrangement (P<0.05).Degree of disability hyperglycemia group (RS score) and mortality were significantly higher than non-hyperglycemia group (P<0.05). Infarct size，the size of the hematoma，midline shift was positively correlated with AGL (P<0.05).ConclusionStress hyperglycemia have a more significant impact on the severity of the disease after a stroke，the degree of disability and mortality.

[收稿日期：2015-01-05編校：王麗娜]

Prognostic impact of stress hyperglycemia in patients with strokeYUXiao-yong，YANGHong-ying(Internalmedicine，XinjiangYiliKuitunHospital，Yili833200,China)

Key Words:Stroke; Stress hyperglycemia; Disease; Degree of disability; Glycemic score

非糖尿病患者腦卒中(Non-diabetic cerebral apoplexy)后并發應激性高血糖現象，對其疾病的嚴重性及腦卒中后的致殘程度和死亡率的影響越來越受到國內外學者的重視。對我院2011年1月~2014年1月，收治的168例腦卒中病例進行了總結分析，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：全部病例均為急診入院，符合1995年由中華神經科學會和中華神經外科學會聯合公布的高血壓性腦出血和腦梗死的診斷標準，經頭顱CT確診，住院滿72 h以上，并根據病史及過去的醫療資料排除糖尿病者入選。所有入選病例，病程最短1 h，最長48 h，平均15.5 h。男113例，女55例，年齡42~76歲，平均63.17歲。其中腦梗死101例，腦出血67例，合并高血糖者共73例，占病總數的43.45%。腦梗死合并高血糖者36例，占腦梗死總數的35.64%；腦出血合并高血糖者37例，占腦出血總數的55.22%。168例腦卒中患者中死亡39例，占總數的23.21%。其中腦梗死死亡12例，占腦梗死的11.88%；腦出血死亡27例，占腦出血的40.3%。73例合并高血糖者，死亡28例，點本組總數的38.36%，占總死亡例數的71.80%。

1.2方法：所有患者均于入院后連續2 d監測空腹血糖，如果兩次血糖結果不一致，再復查一次，以兩次異常者列入高血糖組，并取其平均值，根據血糖水平(AGL)將腦卒中分為血糖正常組(A組)：AGL≤6.11 mmol/L；血糖增高組(B組)：6.11 mmol/L﹤AGL﹤8.5 mmol/L；血糖明顯增高組(C組)：AGL≥8.5 mmol/L(我院血糖正常值為3.5~6.11 mmol/L)。同時將入院時患者的意識狀態分為清醒、嗜睡、昏迷三類。根據歐洲腦卒中評分標準(The European Scale.ESS)，對患者(死亡者除外)入院時和35 d時分別進行臨床神經功能缺損評分。出院時進行改良Rankin Scale (RS)評分。根據頭顱CT片，對梗死面積、血腫大小及中線結構移位情況進行分析，以了解其與腦卒中后應激性高血糖的相關性。梗死面積的測量方法為患者入院后48~72 h所拍攝的CT片中梗死面積最大層面的長×寬；血腫大小用多田公式計算：血腫量=血腫最大長度×最大寬度×高度×JI/6。

2結果

從表1和表2中可以看出，意識狀態的程度、即疾病的嚴重性與AGL呈正相關。根據昏迷、嗜睡、清醒順序，AGL呈A組﹤B組﹤C組排列，差異有統計學意義(P﹤0.05)。其入院時和35 d時的ESS評分(由高到低)，呈A組﹥B組﹥C組排列，差異有統計學意義(P﹤0.05)。合并高血糖的腦卒中，致殘程度(即RS評分)和死亡率明顯高于非合并高血糖的腦卒中，差異有統計學意義(P﹤0.05)。從表3分析來看，梗死面積、血腫大小、中線結構移位與AGL呈正(P﹤0.05)。說明腦卒中后合并高血糖對其疾病的嚴重性、致殘程度和死亡率的影響是較為明顯的。

表1腦卒中后AGL與意識狀態、死亡率的關系[例(%)]

癥狀腦梗死(n=101) A組 B組 C組 腦出血(n=67) A組 B組 C組 清醒49(48.51)4(3.96)2(1.98)13(19.40)1(1.49)0(0)嗜睡12(11.88)6(5.94)7(6.93)10(14.93)8(11.94)6(8.96)昏迷4(3.96)6(5.94)1110.89)7(10.43)1319.40)9(13.43)死亡2(1.98)10(9.90)5(7.46)22(32.83)

項目腦梗死(n=89)A(n=63)B+C(n=26)腦出血(n=40)A(n=25)B+C(n=15)入院時ESS64.29±9.9140±17.8948.8±17.4033.33±16.3335天時ESS80.64±16.9860.19±17.9775.6±18.3358.33±16.8835天時RS1.77±1.143.85±1.522.74±1.394.37±1.13

表3腦卒中后AGL與梗死面積、血腫大小、中線結構的關系

組別梗死面積(n=101)10cm2以下 10cm2以上血腫大小(n=67)30ml2以下 30ml2以上中線結構正常(n=101)腦梗死組 腦出血組中線結構移位(n=101)腦梗死組 腦出血組A組4322219632723B組41271686817C組119212441610B+C組52192812102427

3討論

1977年Myers等發現高血糖能加重腦損害，動物實驗表明AGL與腦內葡萄糖濃度呈正相關[1]。腦卒中后有研究發現升血糖激素增加并伴高胰島素血癥[2]，而在應激狀態下胰島素抵抗(Lnsulin resistance，IR)，致使應激性高血糖所刺激的胰島B細胞大量釋放的血漿胰島素(Ins)不能發揮其應有的降糖效應，在應激性高濃度升血糖激素的作用下，血糖呈持續高水平[3]。另外，AGL增高，腦組織內增高的葡萄糖在缺血、缺氧狀態下，ATP供應不足而使其無氧酵解以供能量，從而產生大量乳酸，造成乳酸酸中毒。通過動物實驗研究發現乳酸酸中毒能進一步抑制線粒體能量產生過程，引起細胞能耗竭，從而加重腦組織損害[4]，國內秦斌等對腦梗死分組研究發現急性腦梗死后合并高血糖者，不僅臨床癥狀重，而且腦缺血損害范圍大，對腦卒中的短期預后有不良影響。單秀英等通過臨床資料分析發現急性腦梗死后合并高血糖者死亡率明顯增高。本組資料分析認為AGL水平對疾病嚴重性、致殘率和死亡率有明顯的影響。所以采取一定手段干預腦卒中后IR，把血糖降低到適當水平有利于病情的控制。有報道認為血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類藥物能直接刺激細胞攝取葡萄糖，增加IR狀態下胰島素介導的骨骼肌葡萄糖攝取及血流量，從而提高對胰島素的敏感性。國內林金秀等報道絡活喜亦能改善高血壓患者的IR狀態，提高胰島素敏感性的作用。

參考文獻4

[1]Stephen RW,Willam LL.Metabolism of glucose,glycogen,and high-energy phosphates during complete ischemia. A comparison of normoglycemic,chronically hyperglycemic, and a cutely hyperglycemic nondiabetic[J]. Anesthesiology,1994,81(6):1516.

[2]湯克仁，吳偉利.高胰島素血癥與急性腦血管病的相關性研究[J].臨床神經病學雜志，1995,8(1)：29.

[3]許霖水，吳喜貴.重度燒傷大鼠骨骼肌胰島素抵抗的研究[J].創傷雜志，1990，6(2)：87.

[4]王振才，陳曉紅.急性腦血管疾病后血糖升高的意義和機制[J].國外醫學，腦血管疾病分冊，1998，6(5)：287.