加速康復理念在髖關節置換中的應用

熊懷

加速康復理念在髖關節置換中的應用

熊懷

目的觀察加速康復理念在髖關節置換術中的應用效果。方法84例老年股骨頸骨折或股骨頭壞死患者,按照完全隨機法分為實驗組和對照組,每組42例。對照組常規進行圍手術期處理,實驗組應用加速康復外科理念進行圍手術期處理。觀察兩組患者圍手術期并發癥發生情況。結果實驗組并發癥發生率為28.6%,低于對照組的64.3%；術后住院時間為(8.5±2.3)d,短于對照組的(13.2±3.4)d,差異均有統計學意義(P<0.05)。結論加速康復理念可縮短術后住院時間,降低并發癥發生率,促進患者的康復。

老年；髖關節置換；加速康復理念

加速康復外科的定義是聯合應用各種經循證醫學證實的方法對患者進行管理,減少應激反應,降低并發癥的發生。自Kehlet于2001年提出加速康復外科以來,這一理念已逐漸應用于臨床。該理念要求強化圍手術期的管理,優化處理措施,促進患者快速康復［1］。起初該理念被用于普通外科、胸外科、腫瘤外科等多個學科領域,近些年,該理論被多位學者引入骨科領域,應用于老年骨折及關節置換的治療,效果顯著。老年股骨頸骨折患者并發癥多,對圍手術期要求高,本文試圖將加速康復外科應用于老年髖關節置換,以期利于患者的康復,減少圍手術期并發癥的發生,提高患者生活質量,減少住院時間,降低醫療費用,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月～2015年7月本院收治老年股骨頸骨折或股骨頭壞死患者84例為研究對象。按照完全隨機法分為實驗組和對照組,每組42例。實驗組男17例,女25例,平均年齡(65.2±8.7)歲,美國麻醉分級(ASA)Ⅱ級12例,ASA Ⅲ級30例,術前視覺模擬法(VAS)評分(4.4±1.3)分；對照組男19例,女23例,平均年齡(64.4±7.5)歲,ASAⅡ級14例,ASAⅢ級28例,術前VAS評分(4.5±1.5)分。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究患者均自愿參加本研究,并已通過本院倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者全部行髖關節置換治療。入手術室,麻醉顯效后取側臥位,常規消毒皮膚,鋪無菌巾,取后外側弧形切口,逐層切開,沿肌纖維走向分開臀大肌,保護坐骨神經,暴露并切開關節囊,脫位股骨頭,于小粗隆上約1.5cm至梨狀肌連線垂直股骨頸截骨,顯露髖臼,清理髖臼內軟組織,切除髖臼周緣的關節囊和增厚的關節盂,依次應用髖臼銼磨削至軟骨下廣泛出血,沖洗髖臼,試磨,見穩定性好,置入生物型髖臼假體,并擰入兩枚螺釘固定,安裝聚乙烯內襯。于大粗隆側向髓腔方向開槽,髓腔銼擴大髓腔,安裝試磨,復位關節,見松緊度滿意,取出假體試磨,安裝小號生物型假體和股骨頭假體,復位髖關節,各方向活動無受限,關節緊張度良好,檢查關節脫位與否,生理鹽水沖洗術區,留置引流管,逐層縫合。

1.2.2 圍手術期處理方法 對照組：常規進行圍手術期處理。常規向患者告知手術風險和術后并發癥預防措施,常規評估患者的疼痛情況,并在術后患者疼痛難忍時給予必要的疼痛處理,常規行術前準備,術后自控鎮痛,第48小時拔除引流管,根據患者的意愿下床活動。實驗組：應用加速康復外科理念進行圍手術期處理。應用投影儀向患者和家屬講述康復措施、住院時間和并發癥發生情況。入院后給予患者阿片類止痛藥和非甾體類美國麻醉師協會環氧化酶-2(COX-2)抑制劑,直至手術日,入手術室后空調控制室內溫度,給予患者覆蓋棉被保溫,減少術中皮膚的暴露,術中嚴格控制液體的輸入,特別是晶體,術前給予碳水化合物250ml。術后行COX-2抑制劑,按時給藥,48 h后行疼痛評分,不應用靜脈自控鎮痛［2］。術后留置引流,麻醉消退后行肌肉等長收縮鍛煉,并應用電動氣壓肢體循環促進儀預防患者下肢深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的住院時間、VAS評分、并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

實驗組患者肺部感染4例,尿路感染3例,心力衰竭2例,惡心嘔吐3例,并發癥發生率為28.6%；術后住院時間(8.5±2.3)d；術后48 h VAS評分(2.3±0.8)分。對照組患者肺部感染5例,尿路感染3例,心力衰竭3例,惡心嘔吐16例,并發癥發生率為64.3%；術后住院時間(13.2±3.4)d；術后48 h VAS評分(2.7±0.6)分。實驗組并發癥發生率低于對照組,住院時間短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后48 h VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

加速康復理念認為術前的準備非常重要,對治療和護理有促進作用［2］。本文均為老年患者多存在骨質疏松,且合并多種內科疾病,骨折后會影響患者的精神、飲食并加重內科疾病的病情。術后認知障礙在高齡髖關節置換患者中發生率較高。

Memtsoudis等［3］對2006～2010年美國400家醫院的初次髖、膝關節置換患者調查研究表明,應用硬膜外麻醉和全身麻醉相比,前者的并發癥的發生率明顯降低。保證患者在可以忍受的疼痛程度下進行早期活動非常重要,自術后第二天后患者的疼痛已不會影響患者的康復鍛煉。患者術后首先感受到的就是傷口的疼痛,因此術后鎮痛受到了越來越多學者的灌注,曾有學者提出“無痛”的理念。疼痛會延長住院的時間,延緩傷口愈合,影響術后關節的功能。COX-2抑制劑可減少阿片類藥物的用量,減少嘔吐的發生和過分鎮靜作用。本文研究表明,實驗組與對照組并發癥的發生率有明顯差異,實驗組的并發癥發生率明顯降低(P<0.05)。患者術前12 h均禁食水,而長時間禁食水必然會導致患者發生低血糖、脫水、饑餓等,特別是對于老年糖尿病患者,加上手術以及創傷必然會加重機體的消耗,必然會影響患者的康復。美國麻醉醫師協會在指南中提出,任何年齡患者術前2 h均可進含少許糖不含酒精的透明液體,讓患者即舒適又不增加誤吸的發生率。本研究中實驗組術前2 h均給予碳水化合物250ml靜脈輸入,降低了惡心嘔吐、低血糖等情況的發生。

術中要注意對患者進行保溫,低溫可導致患者發生心肌缺血,增加不良反應事件的發生率,興奮中樞神經,刺激體內兒茶酚胺的釋放,導致切口感染、凝血功能異常、免疫抑制和組織缺氧等不良反應。長期臥床必然會影響患者的肺功能和全身肌肉組織的恢復,引起肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓等,建議術后制定符合運動生理學和簡單的康復計劃。因此股骨頸骨折術后的首要目的即是鼓勵患者早期活動,從而降低由臥床而帶來的并發癥。本研究鼓勵患者麻醉藥物消退后即在床上開始進行肌肉等長收縮功能鍛煉,囑咐患者家屬對患者進行下肢肌肉按摩,按醫囑逐步增加活動量,調動患者的積極性,促進患者的康復,預防并發癥的發生。下床活動的過程中,良好的疼痛處置非常重要,可增加患者的依從性,減少應激帶來的不適反應。關節置換術區會積存大量出血,容易誘發感染,血腫機化后容易形成瘢痕而影響關節的功能,因此適當延長引流時間可改善這一問題,本文實驗組患者均在術后48 h拔除引流管,有效緩解了這一并發癥的發生。

綜上所述,應用快速康復理念可明顯縮短患者的術后住院時間,降低并發癥的發生率,安全有效。

［1］江志偉,李寧,黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義.中國實用外科雜志,2007,27(2):131-133.

［2］王振恒,郭亭,趙建寧.老年髖部骨折行手術治療患者住院日影響因素分析 .中國骨與關節損傷雜志,2014,29(8):745-747.

［3］Memtsoudis SG,Poeran J,Cozowicz C,et al.The impact of peripheral nerve blocks on perioperative outcome in hip and knee arthroplasty-a population-based study.Pain,2016,157(10):2341-2349.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.22.126

2016-11-01］

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