腎癌并下腔靜脈癌栓的外科手術(shù)方法探討

吳輝 景治安 毛長(zhǎng)青 王定占 劉彥軍

腎癌并下腔靜脈癌栓的外科手術(shù)方法探討

吳輝 景治安 毛長(zhǎng)青 王定占 劉彥軍

目的探討腎癌并下腔靜脈癌栓的手術(shù)治療方法。方法對(duì)14例腎癌并下腔靜脈癌栓患者行腎癌根治+下腔靜脈癌栓取出術(shù)治療,觀察手術(shù)方法及治療效果。結(jié)果14例患者全部手術(shù)取出癌栓,且經(jīng)病理證實(shí)。隨訪8～20個(gè)月,1例術(shù)后10個(gè)月后死于肺轉(zhuǎn)移。13例隨訪2～20個(gè)月,無(wú)瘤生存12例,1例術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。結(jié)論腎癌伴Ⅰ型、Ⅱ型下腔靜脈癌栓腹腔鏡下手術(shù)治療效果良好,伴Ⅲ型、Ⅳ型下腔靜脈癌栓,采取體外循環(huán)輔助下的手術(shù)治療是安全可行的方法之一。

腎癌；下腔靜脈癌栓；手術(shù)治療

腎癌是泌尿外科范疇內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,可轉(zhuǎn)移并累及腎血管及下腔靜脈,并形成癌栓,可發(fā)展生長(zhǎng)至下腔靜脈、肝靜脈至右心房,腎癌并靜脈癌栓的發(fā)生率約為4%～10%,其中1%可發(fā)展至右心房［1］。Ⅰ型和Ⅱ型癌栓患者可行腹腔鏡下切除,Ⅲ、Ⅳ型位置高,相對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,并未對(duì)是否需要體外循環(huán)形成統(tǒng)一看法,現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)及臨床診治經(jīng)驗(yàn)體會(huì),對(duì)本病分述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月～2015年12月本院收治的腎癌并下腔靜脈癌栓患者14例。其中男10例,女4例。年齡38～62歲,平均年齡50歲。臨床表現(xiàn)主要為腰痛和(或)血尿。病程1～6個(gè)月。患側(cè)腰痛癥狀2例。術(shù)前全部患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為癌栓并下腔靜脈癌栓。均無(wú)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,未見(jiàn)有侵襲血管壁。右側(cè)9例,左側(cè)5例。分型：Ⅰ型2例(瘤栓侵入下腔靜脈內(nèi),瘤栓距離腎靜脈開(kāi)口處≤2cm)；Ⅱ型2例(瘤栓侵入肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi),癌栓頂端距離腎靜脈開(kāi)口>2cm)；Ⅲ型7例(瘤栓生長(zhǎng)達(dá)肝內(nèi)下腔靜脈水平,膈肌以下)；Ⅳ型3例(癌栓侵及膈肌以上下腔靜脈,甚至心房)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 Ⅰ型癌栓手術(shù)：采用腹膜后入路,分離并結(jié)扎腎動(dòng)脈,于脂肪囊外完全分離腎臟,并顯露出腔靜脈,將腔靜脈部分阻斷,于腔靜脈與腎靜脈相互連接處打開(kāi)血管壁,完整取出癌栓；Ⅱ級(jí)癌栓手術(shù)：同Ⅰ型法處理完腎靜脈后,①右側(cè)癌栓：阻斷腔靜脈(用小兒胃管或橡皮筋),繞兩圈更安全,阻斷腎靜脈或動(dòng)脈；阻斷肝下腔靜脈、左腎靜脈入腔靜脈處和腎靜脈下方的腔靜脈；②左側(cè)癌栓：需阻斷肝下靜脈、右腎動(dòng)脈、腎靜脈下方的腔靜脈；③取出癌栓。對(duì)于Ⅲ型、Ⅳ型選用胸腹聯(lián)合切口,由心外科首先將體外循環(huán)建立,放置阻斷帶于游離出的腎靜脈下方的腔靜脈、肝門(mén)靜脈、對(duì)側(cè)的腎靜脈以做備用,將右心房縫雙荷包線并插管,并在右腎靜脈下方的腔靜脈處插管,而后行腎癌根治性切除術(shù),然后閉合血管阻斷帶阻斷各血管,血液自下腔靜脈流入心房,并將腹腔和胸腔的出血經(jīng)收血體外循環(huán)回輸心房,此時(shí)可行癌栓取出術(shù),可縱行切開(kāi)下腔靜脈管壁,觸底將癌栓取出,用肝素鹽水沖洗血管,然后縫合血管,解除阻斷,阻斷時(shí)間應(yīng)<20min。

1.2.2 術(shù)中注意事項(xiàng) ①Ⅰ型癌栓手術(shù)中腔靜脈常規(guī)縫合兩層,以防止松開(kāi)心耳鉗后出血難止。②Ⅱ型癌栓手術(shù)應(yīng)先夾閉、切斷腎動(dòng)脈,利于游離腎,減少滲血,減少癌栓脫落和栓塞的幾率,降低游離腔靜脈難度；切開(kāi)腔靜脈前,腔靜脈上的分支切斷,否則切開(kāi)腔靜脈后出血導(dǎo)致視野不清,癌栓殘留幾率大增；為了防止腔靜脈術(shù)后狹窄,應(yīng)盡量少切腔靜脈；不完全阻斷常會(huì)導(dǎo)致在切開(kāi)腔靜脈時(shí)出血,以腎靜脈以下腔靜脈的不完全阻斷最常見(jiàn),需拉緊阻斷帶。③阻斷結(jié)束前為防止癌栓及血栓的殘留用可反復(fù)沖洗腔靜脈(肝素鹽水)。可先將對(duì)側(cè)腎靜脈和肝門(mén)的阻斷帶松開(kāi),待排出下腔靜脈空氣后再將下腔靜脈遠(yuǎn)心和近心端阻斷帶松開(kāi)。④兩側(cè)手術(shù)處理并無(wú)顯著差異,不同在于左側(cè)巨大腫瘤一定要注意胃臟、脾臟、胰臟的分離,尤其是與脾臟粘連的情況下,損傷脾臟后,脾臟切除幾率增加。

2 結(jié)果

14例患者手術(shù)順利完成,無(wú)脫落癌栓。手術(shù)時(shí)間3～5 h;血流阻斷時(shí)間9～13min,平均血流阻斷時(shí)間11min;出血量400～1500ml。腎腫瘤均完整切除,腔靜脈內(nèi)癌栓完全取出,周?chē)馨椭窘M織規(guī)范清掃,未行腔靜脈節(jié)段切除。Ⅲ型中有1例患者術(shù)后尿素氮(BUN) 9.82mmol/L,雙下肢有輕度浮腫,BUN在術(shù)后第4天恢復(fù)正常,水腫第6天消失。Ⅳ型1例癌栓者術(shù)后BUN升至10.40mmol/L,BUN在術(shù)后第6天恢復(fù)正常。術(shù)后病理結(jié)果：腎透明細(xì)胞癌13例,腎原始神經(jīng)外胚層腫瘤1例,均無(wú)腎上腺、輸尿管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨訪2～20個(gè)月,1例僅存活10個(gè)月。13例隨訪2～20個(gè)月,無(wú)瘤生存12例,帶瘤生存1例。1例1年后發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移,接受生物治療。3例患者術(shù)后2個(gè)月接受干擾素免疫治療,1例2個(gè)月后在腫瘤內(nèi)科化療,其余至今未后續(xù)治療。

3 討論

Gaetano［5］認(rèn)為心肺旁路低溫停循環(huán)技術(shù)在全量肝素化后易出現(xiàn)繼發(fā)心臟驟停、血液動(dòng)力學(xué)變化、深低溫后的風(fēng)險(xiǎn)等危險(xiǎn),相關(guān)學(xué)者［1］認(rèn)為心肺旁路低體溫體外循環(huán)術(shù)后死亡率與并發(fā)癥較高,其全量肝素化后導(dǎo)致的一系列危險(xiǎn)是癌栓切除術(shù)后死亡率和并發(fā)癥增高的主要原因。下腔靜脈-右心房旁路自然轉(zhuǎn)流技術(shù)規(guī)避了這個(gè)風(fēng)險(xiǎn),并同時(shí)兼具以下優(yōu)點(diǎn)：①由于下腔靜脈轉(zhuǎn)流與阻斷后出血量減少,大大提高了直視下切除瘤栓的成功率；②直接從右心房作插管轉(zhuǎn)流,避免了再作其他靜脈穿刺,從而減少了創(chuàng)傷；③操作起來(lái)實(shí)用簡(jiǎn)單,省去了對(duì)血泵和其他特殊設(shè)備的依賴；④省去了低溫下心肺轉(zhuǎn)流體外循環(huán)技術(shù)的復(fù)雜操作和避免了其術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。

對(duì)于腎癌并下腔靜脈癌栓的患者,如術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)侵犯,建議行腎癌根治術(shù)及徹底切除癌栓,認(rèn)為這是目前最有效的治療措施。腹腔鏡治療下腔靜脈癌栓,其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、時(shí)間短、恢復(fù)快,對(duì)于Ⅰ型和Ⅱ型癌栓患者可取得良好療效。但是,對(duì)于Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)癌栓治療方式的選擇,開(kāi)放手術(shù)對(duì)于醫(yī)師專業(yè)技術(shù)能力和診療器械設(shè)備方面要求較低,更容易控制和處理術(shù)中突發(fā)狀況,而且對(duì)比預(yù)后更加顯著。對(duì)于Ⅲ型、Ⅳ型下腔靜脈癌栓認(rèn)為在腔靜脈-右心房自然轉(zhuǎn)流+血液超濾回收下取栓是最安全有效的方法,在瘤栓上下的下腔靜脈的暴露和控制、腫瘤和癌栓的完全切除、腫瘤性栓塞的預(yù)防、出血的控制、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的維持、重要器官缺血的預(yù)防等方面效果顯著,為癌栓的全部取出、血管的完全控制和預(yù)防癌栓脫落、防止肺栓塞的發(fā)生等關(guān)鍵問(wèn)題的解決提供了參考。

［1］趙國(guó)志,鄭少斌,譚萬(wàn)龍.腎癌伴下腔靜脈癌栓的外科治療.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,28(1):82-84.

［2］Locali RF,Matsuoka PK,Cherbo T,et al.Renal and adrenal tumors with cardiac invasion: immediate surgical results in 14 patients.Arq Bras Cardiol,2009,92(3):168-176.

［3］Zargar-Shoshtari K,Sharma P,Espiritu P,et al.Caval tumor thrombus volume influences outcomes in renal cell carcinom a with venous extension.Urol oncol,2015,33(3):23-29.

［4］Belis JA,LevinsonME,Jr PW.Complete radicalnephrectomy andvena caval thrombectomy during circulatory arrest.J Urol,2000,163(2):434-436.

［5］Gaetano C,Anil V,Mark S,et al.Management of renal cell carcinoma with levelⅢthrombus in the inferior vena cava.J Urol,2002,168(168):1374-1377.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.19.060

2016-09-12］

450000 河南大學(xué)附屬鄭州第一人民醫(yī)院