腹部手術患者大失血并凝血機制障礙的術中護理

段曉丹

腹部手術患者大失血并凝血機制障礙的術中護理

段曉丹

目的分析探討腹部手術患者大失血并凝血機制障礙的術中護理方法與護理效果。方法20例腹部手術中出現大出血患者根據出血情況給予處理,觀察患者治療及護理效果。結果19例患者止血效果理想,術后順利恢復。1例患者脾靜脈破裂并脾蒂周圍出血,術中止血良好,但術后腹腔引流出大量鮮血,再次行開腹后出血不止,止血術后肺栓塞致死。結論對腹部手術患者大失血并凝血機制障礙做好有效的術中護理,是確保手術成功的關鍵。

腹部手術；大失血；凝血機制障礙；術中護理

大失血是外科手術中短時間內失血量≥2000 ml的情況,造成大失血的原因主要是因操作意外或者手術部位血運豐富,造成解剖游離所導致的。例如巨脾切除后腹膜創面、肝臟斷面、血管手術區和多次手術創面等［1］。本研究對20例腹部手術中出現大出血患者實施了術中護理,獲得了一定經驗,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年8月～2015年8月腹部手術中出現大出血患者20例為研究對象,其中1例胰體癌,2例胰頭癌,5例肝硬化、門靜脈高壓癥,4例原發惡性肝臟腫瘤,2例腹膜后惡性腫瘤,2例肝門膽管癌,4例再次膽道手術。術前查體：6例肝硬化,8例梗阻性黃疸。給予肝硬化與梗阻性黃疸患者進行保肝治療,肌內注射維生素K,并補充新鮮血液。手術執行標準：①患者凝血常規接近或者達到正常,凝血酶原時間(PT)在3 s內；②血小板計數達50×109/L；③血紅蛋白＞70 g/L；④排除血液疾病患者。

1.2止血方法 所有患者術中出血量為2300～5000 ml,平均術中出血量為(2950±826)ml。根據患者的出血情況給予處理治療：輸血并補充凝血因子、進行局部止血、實施控制性降壓、留置紗布進行填塞。20例患者中12例患者實施輸血+補充凝血因子；5例患者實施實施輸血+補充凝血因子+局部止血；3例患者實施實施輸血+補充凝血因子+局部止血+留置紗布填塞。

1.3護理方法

1.3.1做好輸血前準備 患者術中大量失血必然會出現一定程度的休克,在這種情況下,需要為患者迅速建立2～3條靜脈通道,盡快使用輸血器將血制品的晶、膠體快速輸注,以維持患者血容量［2］。通過液體治療一方面能夠為患者提供部分凝血因子,另一方面能夠有效改善組織灌注,提供凝血因子充分發揮作用的條件,在早期應以晶體輸注為主,而平衡鹽1000～2000 ml已先期輸入。

1.3.2血液成分制品輸注 在早期輸注大量晶體的同時,需要盡早并迅速的將血液制品多通道輸入。在血液成分制品輸注的過程中,多種血液成分多是同時開出,此時護理人員應明確紅細胞制品是必須首先補充的,而其他成分則在紅細胞輸入后根據患者的輸入量以及出血情況進行補充輸入,把握好不同血液成分制品的輸注順序［3］。①紅細胞制品、新鮮冰凍血漿(FFP)輸注過程中要先將保存時間較長的紅細胞進行輸入,然后輸入保存時間短的,這是因為紅細胞隨著輸血量的增加自身紅細胞減少,而在后輸入新鮮紅細胞下對于患者的組織供氧情況可起到改善作用。②冷沉淀與凝血酶原復合物的輸注要做到隨時解凍隨時輸,并在輸注前后使用5%葡萄糖沖洗輸液管。③血小板輸注。每30～60分鐘監測1次血小板計數,當血小板計數＜50×109/L時,輸入血小板制品。

1.3.3藥物使用 ①鈣劑。在凝血的級聯反應中鈣劑對多個因子的活性具有影響,因此必須及時補充保證充足。本組患者中每輸血400 ml即緩慢靜脈滴注10 ml 5%葡萄糖+10 ml葡萄糖酸鈣,同時給予成年人2～3 g鈣劑提高其凝血活性。②凝血因子VⅡ屬于外源性凝血途徑的一種啟動因子,較為穩定,一旦缺乏將造成出血的難以控制。本組4例患者出現頑固性滲血而使用凝血因子VⅡ,發現術區滲血逐漸減少,遵醫囑停止輸注。③止血藥。護理人員熟悉止血藥物適應證,把握創面止血的應用,遵醫囑迅速正確地予以止血。止血敏有促進血小板聚集于粘附的作用,可對滲血有效抑制,需要與血小板制劑配合使用。垂體后葉素、生長素具有收縮內臟血管的作用,抑制臟器創面滲血具有良好的效果,但心臟病患者要慎用。

1.3.4低體溫預防性護理 當大量的未經加熱(4℃)的紅細胞與液體大量輸入患者體內時,患者體溫下降,若患者深部體溫＜35℃,凝血因子與血小板活性將下降,而持續低溫將可能造成組織低灌注、血液粘稠度增加,進一步引缺氧以及酸中毒。本組患者所輸注的紅細胞均經37℃恒溫箱預溫。新鮮冰凍血漿與冷沉淀在解凍后,溫度通常在30～35℃。在患者輸血過程中,下半身蓋升溫毯,溫度設置在38～40℃。

2 結果

19例患者止血效果理想,術后順利恢復。1例患者脾靜脈破裂并脾蒂周圍出血,術中止血良好,但術后腹腔引流出大量鮮血,再次行開腹后出血不止,止血術后肺栓塞致死。

3 小結

在對患者進行凝血障礙糾正的同時,需要做好外科止血觀察與評估,預見性準備以及足量供應局部止血物品。針對不同創面、血管以合適的縫針、止血鑷；針對血管回縮創面、輾挫傷創面采用勉強縫合、縫扎并不能止血,此時需要準備燙手的熱鹽水紗布壓迫滲血區,促進局部迅速止血；評估準備對內源性凝血因子不存在依賴的局部止血品,同時備足干紗布用于輔助壓迫。

總之,對腹部手術患者大失血并凝血機制障礙做好有效的術中護理,是確保手術成功的關鍵。

［1］劉霄燕,楊勇明.腹部手術后腹腔內出血原因分析與護理對策.浙江醫學教育,2013,12(3):31-33,36.

［2］樓文暉.術前凝血機制障礙的常見原因及手術時機選擇.中國實用外科雜志,2010(2):88-90.

［3］任兆增,秦珊珊.大隱靜脈曲張伴凝血機制障礙的圍手術期處理.醫學理論與實踐,2012,25(18):2253-2255.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.04.154

2015-10-30］

122000 朝陽市第二醫院手術室