皮瓣修復在脛腓骨骨折伴皮膚缺損骨外露的應用價值探討

朱增強

皮瓣修復在脛腓骨骨折伴皮膚缺損骨外露的應用價值探討

朱增強

目的探討皮瓣修復在脛腓骨骨折伴皮膚缺損骨外露的應用價值。方法47例脛腓骨骨折伴皮膚缺損骨外露患者,根據缺損情況設計皮瓣。結果術后47例患者中一期移植22例,二期皮瓣移植25例。療效優26例,良好18例,差3例。療效差3例患者中2例發生血管危象；1例發生邊緣性壞死。結論脛腓骨骨折伴皮膚缺損骨外露患者應根據不同情況選擇不同皮瓣修復,最大限度保證患者神經、血管的重建及功能恢復。

皮瓣修復；脛腓骨骨折；皮膚缺損；骨外露

小腿脛腓骨骨折為嚴重的四肢骨骨折中較常見的骨折。開放性脛腓骨骨折,病發時患者處于高強度暴力下,碰撞物強力擠壓使骨折斷端由內向外刺穿軟組織,造成皮膚缺損。脛腓骨骨折伴皮膚缺損骨外露軟組織修復是除骨折固定外的重點和難點。本院根據皮膚缺損位置及大小采用不容皮瓣移植治療脛腓骨骨折伴皮膚缺損骨外露,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2014年3月本院急診入院的47例脛腓骨骨折伴皮膚缺損骨外露患者。其中男33歲,女14例；年齡19～67歲,平均年齡(37.6±12.6)歲；受傷原因：交通傷18例,墜落傷11例,重物砸傷7例,機器絞傷6例,炸裂傷3例,銳器刺傷2例；骨折CuostiloⅡ型22例、Ⅲ25例；軟組織缺損面積3.0cm×2.0cm～12.0cm×8.0cm；傷后入院時間2～32 h,合并小腿骨筋膜室內綜合征5例,同時伴有骨質缺損3例,創口感染3例。

1.2 方法

1.2.1 清創術 入院后行急診手術治療。持續硬膜外麻醉或腰硬麻醉下,氣囊止血帶止血,常規消毒鋪巾,創面用雙氧水和生理鹽水沖洗,清除創面異物、碎骨及壞死軟組織,對軟組織邊緣進行修整,以皮緣有新鮮血液為宜。清創徹底后,修復受損的神經、血管組織,碎骨片回植骨缺損處,骨量不夠則選用同種異體骨修補。

1.2.2 骨折復位 螺釘鈦板內固定17例,交鎖髓內釘內固定4例,克氏釘內固定加石膏固定2例,外固定支架固定18例,外固定架固定聯合螺釘鈦板內固定5例,外固定架固定聯合交鎖髓內釘內固定1例。術中以C臂X線確定骨折復位是否滿意。

1.2.3 皮瓣移植 根據皮膚缺損位置及大小采用不容皮瓣移植治療脛腓骨骨折伴皮膚缺損骨外露。就診時間≤8 h,血管、神經損傷較小,創面無感染,軟組織條件優,則行一期皮瓣移植。就診時間＞8 h,骨折復雜,血管、神經損傷較大,壞死組織多,創面有感染,軟組織條件差,創面清創后先采用封閉式負壓引流裝置覆蓋,則二期皮瓣移植。其中局部轉移皮瓣修復8例,腓腸神經營養皮瓣12例,比目魚肌內側半肌皮瓣6例,腓腸肌內側頭肌皮瓣6例,脛前肌皮瓣4例,脛后肌皮瓣3例,逆行隱神經營養皮瓣4例,游離背闊約肌皮瓣4例,逐層縫合,放置封閉式負壓引流裝置引流。術后給予抗生素治療,引流裝置未除時換藥1次/d,并觀察皮瓣存活情況；引流裝置撤除后隔日換藥1次。術后7～14 d拆線。

1.3 療效判定標準 優：術后移植皮瓣血供良好,顏色正常,無感染,無感覺障礙,下肢活動無疼痛,膝關節活動度≥90°,踝關節活動度≥45°。良：術后移植皮瓣血供一般,顏色略白但不發紫,無壞死,有輕微麻木感覺,但可感知針刺和溫度,下肢活動有可耐受的輕微疼痛,膝關節活動度60～90°,踝關節活動度30～45°。差：術后移植皮瓣發生血管危險,或皮瓣顏色發紫,有部分壞死或全部壞死,感覺障礙明顯,下肢活動疼痛明顯,膝關節活動度＜60°,踝關節活動度＜30°,需依靠扶拐行走。

2 結果

術后47例患者中一期移植22例,二期皮瓣移植25例。療效優26例,良好18例,差3例。療效良好18例患者中12例患者表現為輕微感覺麻木,6例活動時有輕微疼痛。療效差3例患者中2例發生血管危象(其中1例為局部轉移皮瓣修復,1例為腓腸神經營養皮瓣修復),行緊急探查術,清除吻合處血栓后,原位再次吻合,愈合良好；此后1例發生邊緣線壞死；1例患者發生邊緣性壞死,該患者缺損面積較大,采用游離股前外側肌皮瓣移植。

3 討論

脛腓骨骨折伴皮膚缺損骨外露損傷部位、面積差異較大,臨床為獲得最佳效果,皮瓣的選擇和設計也是多種多樣。脛腓骨骨折合并軟組織缺損中缺損發生在小腿下段、足背、足跟、前足等處可選擇腓腸神經營養皮瓣、逆行隱神經營養皮瓣及比目魚肌內側頭肌皮瓣修復。最常用的是腓腸神經營養皮瓣［1］,特點包括皮瓣鄰近缺損處、質地適宜,不傷及大血管,血供可靠,術后下床早,可盡早功能鍛煉。逆行隱神經營養皮瓣的解剖基礎為單個節段動脈即可保障皮神經干全長的血供,缺點是要求小腿近2/3段隱神經區域的皮膚軟組織正常［2］,故應用受限。脛腓骨骨折皮軟組織缺損常發生于脛前,而后側較為完整,比目魚肌內側頭肌皮瓣則是基于此類損傷情況,該方法優點為可保存足跖屈功能,可填充髓腔,抗感染能力強,但不能兼顧大面積損傷［3］。而小腿中上段軟組織缺損采用腓腸肌內側頭肌皮瓣修復可保證高存活率,但腓腸神經被切斷,其斷端以遠所支配皮膚感覺麻木［4］。不能直接閉合的小面積皮膚缺損行局部旋轉皮瓣修復［5］,皮瓣存活率高且膚色無差異。大面積缺損且小腿周圍軟組織條件差的患者常選擇游離皮瓣如股前外側肌皮瓣,胸臍肌皮瓣,背闊肌皮瓣。背闊肌皮瓣的營養血管為肩胛下血管的終末支［6］,胸背神經與胸背血管伴行入肌,術中將胸背動脈與脛前動脈吻合,胸背靜脈與經前靜脈或大隱靜脈吻合,胸背神經與脛神經吻合,即可實現皮瓣血管與神經重建。股前外側肌皮瓣不利于骨折固定,胸臍皮瓣缺乏單一神經支配、皮瓣臃腫、有腹壁疝風險。臨床如不能選擇背闊肌皮瓣再考慮股前外側肌皮瓣或胸臍皮瓣移植。

總之,脛腓骨骨折伴皮膚缺損骨外露應根據不同情況選擇不同皮瓣修復,最大限度保證患者神經、血管的重建及功能恢復。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.07.052

2015-11-26］

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