不同手術入路的膽道金屬支架置入治療惡性阻塞性黃疸的臨床研究

劉宇

不同手術入路的膽道金屬支架置入治療惡性阻塞性黃疸的臨床研究

劉宇

目的比較經內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)途徑與經皮肝膽管引流術(PTCD)途徑膽道金屬支架置入治療惡性阻塞性黃疸(MOJ)的臨床效果。方法100例行膽道金屬支架置入治療的MOJ患者,隨機分為ERCP組和PTCD組,各50例。ERCP組經ERCP途徑治療,PTCD組經PTCD途徑治療。比較兩組效果。結果ERCP組和PTCD組總有效率分別為8.7%、90.3%,比較差異無統計學意義(P＞0.05)；低位梗阻中ERCP組有效率97.56%明顯高于PTCD組80.00%,差異有統計學意義(P＜0.05)；高位梗阻中ERCP組有效率44.44%明顯低于PTCD組96.67%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論經ERCP和經PTCD途徑膽道金屬支架置入治療MOJ均可取得顯著的臨床療效,對于低位梗阻患者而言經ERCP更有優勢,對于高位梗阻患者而言經PTCD途徑更有優勢。

惡性阻塞性黃疸；膽道金屬支架；經內鏡逆行胰膽管造影術；經皮經肝膽管引流術；臨床療效

惡性阻塞性黃疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)為消化系常見疾病,治療棘手,早期診斷困難,預后較差,患者生活質量及生存率較低,常在初診的6個月內死亡［1］。膽道金屬支架置入術治療MOJ已成為臨床公認的有效治療措施［2］。目前,膽道金屬支架置入最常用的兩種途徑為ERCP途徑與PTCD途徑［3］。對兩種途徑膽道金屬支架置入治療MOJ臨床效果比較的文獻尚比較少見［4］。本研究對比經ERCP和經PTCD途徑膽道金屬支架置入治療MOJ的手術成功率、治療效果及手術安全性,評價兩種方法治療MOJ的優勢和不足,以期為MOJ的治療提供一定的參考?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2015年11月在本院行膽道金屬支架置入治療的MOJ患者100例,隨機分為ERCP組和PTCD組,各50例。ERCP組中男34例,女16例,平均年齡(64.42±13.16)歲；平均血清總膽紅素(279.82±140.92)μmol/L,平均直接膽紅素(194.84±93.63)μmol/L；病因：肝門部膽管癌20例,胰腺癌18例,膽囊癌肝門部浸潤4例,膽總管中下段癌3例,肝門部淋巴結轉移性癌3例,乳頭癌十二指腸壁浸潤2例；低位梗阻41例,高位梗阻9例。PTCD組中男33例,女17例,平均年齡(65.13±14.54)歲；平均血清總膽紅素(281.34±143.74)μmol/L,平均直接膽紅素(199.37±95.53)μmol/L；病因：肝門部膽管癌22例,胰腺癌17例,膽囊癌肝門部浸潤4例,膽總管中下段癌4例,肝門部淋巴結轉移性癌2例,乳頭癌十二指腸壁浸潤1例；低位梗阻20例,高位梗阻30例。兩組患者性別、年齡、術前膽紅素水平、病因及梗阻部位等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 ERCP組：內鏡采用日本Olympus公司JF-140R和TJF-240十二指腸鏡,常規作內窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術前準備。先行經乳頭膽管插管,注入適量泛影葡胺(76%對半稀釋)進行膽管造影,了解膽管狹窄部位、程度及長度。導絲越過狹窄段,選擇進入至擴張顯著、引流范圍最廣的膽管內。有時需對狹窄段用擴張器進行擴張。然后根據病情需要和實際情況,沿導絲送入形狀記憶鈦鎳合金醫用膽道支架,支架上下端一般以越過狹窄段各為20mm最佳。低位梗阻者,支架下端以出乳頭左右為佳；高位梗阻者若累計二級膽管,可以將導絲分別插入左、右肝內膽管內,放置雙支架。行X線檢查再次確定支架引流部位以及金屬支架的擴張情況。

PTCD組：DSA下行經皮肝穿刺膽道造影,明確膽道梗阻部位、范圍,導絲越過膽管狹窄以后引入鞘管及活檢鉗,于阻塞處行鉗夾取活組織行病理學檢查。依據阻塞范圍選擇適宜規格的形狀記憶鈦鎳合金醫用膽道支架,準確定位、釋放。支架兩端超出梗阻部位＞20mm；低位梗阻者,超出乳頭長度不宜過長；高位梗阻且累計二級膽管者,分別經導絲放置支架,呈“Y”型或“T”型放置支架。

術后常規防治感染、“保肝退黃”等對癥處理,引流10～15 d,癥狀改善后經引流管造影復查,支架通暢者即拔管。監測肝功能,1次/周。

1.3 療效評價標準 根據手術前后總膽紅素(TBIL)的下降情況進行療效判斷。顯效：1周內TBIL下降＞1/3,2周內下降＞50%；有效：1周內TBIL下降＜1/3；2周內下降＜50%；無效：TBIL下降不明顯或甚至上升。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS14.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

ERCP組和PTCD組總有效率分別為88.00%、90.00%,比較差異無統計學意義(P＞0.05)；低位梗阻中ERCP組有效率97.56%明顯高于PTCD組80.00%,差異有統計學意義(P＜0.05)；高位梗阻中ERCP組有效率44.44%明顯低于PTCD組96.67%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

3 討論

惡性梗阻性黃疸的介入治療手段主要有兩種途徑：一種是經ERCP途徑,一種為經PTCD途徑。從理論上講兩類技術途徑均能有效地擴張膽管,解除膽道梗阻,從而減輕黃疸。目前對于兩種途徑治療效果比較的文獻報道尚比較少見［5］。

本研究回顧性分析了經ERCP和經PTCD治療的MOJ患者的臨床資料,發現ERCP組和PTCD組總有效率為88.00%和90.00%,比較差異無統計學意義(P＞0.05)；低位梗阻中ERCP組有效率97.56%明顯高于PTCD組80.00%,差異有統計學意義(P＜0.05)；高位梗阻中ERCP組有效率44.44%明顯低于PTCD組96.67%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。經ERCP途徑治療無效者多為高位梗阻患者,原因與梗阻位置較高,左右肝管相互不能相通有關,也可能與梗阻時間較長,肝內毛細膽管堵塞,雖然支架開通膽管狹窄部位,但是膽汁仍然不能順利排出,退黃緩慢有關。對于高位膽管梗阻,尤其是BismuthⅣ患者,建議采取經PTCD途徑膽管支架置入治療。

另外,因PTCD創傷較ERCP相對較大,術后并發癥發生率相對較高,并且需要留置內外引流管,因此對于低位膽管梗阻的MOJ患者,建議首選經ERCP途徑治療。為了提高經ERCP途徑治療的成功率,對于乳頭病變引起的MOJ,可以在治療前進行十二指腸鏡檢查,如果腸腔狹窄鏡身不能通過或無法尋找到乳頭開口,建議直接行經PTCD途徑治療。對于肝門部病變造成的高位膽道梗阻患者,若病變累及到二級膽管,經ERCP途徑治療的有效率要低于經PTCD途徑治療,并且操作難度大,建議直接行經PTCD途徑治療。

［1］吳杰,宋磊,趙丹懿,等.胰腺癌梗阻性黃疸患者膽道內支架置入術后放化療療效分析.中華普通外科雜志,2014,29(8):626-629.

［2］馬鴻祥,周鳴清.內鏡下膽道金屬支架引流術治療老年惡性梗阻性黃疸128例的療效觀察.重慶醫學,2014,43(7):871-873.

［3］侯森林,喬占英,康建省,等.經內鏡置支架治療晚期惡性梗阻性黃疸.中國內鏡雜志,2012,18(11):1205-1208.

［4］范恒偉,劉會春,崔培元,等.經皮膽道支架置入與姑息性膽腸內引流對胰頭癌所致梗阻性黃疸的療效比較.中華肝膽外科雜志,2014,20(2):92-96.

［5］陳萃,李杰,鄭軍,等.ERCP下膽道內支架引流術治療老年梗阻性黃疸的療效及對免疫功能的影響.中國老年學雜志,2013,33(17):4309-4310.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.07.065

2015-12-15］

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