完全房室間隔缺損心內矯正術的麻醉處理

曹維福

完全房室間隔缺損心內矯正術的麻醉處理

曹維福

目的探討完全房室間隔缺損心內矯正術的麻醉處理。方法12例3～10歲完全房室間隔缺損心內矯正術患兒,實施中小劑量舒芬太尼、咪達唑侖并輔以七氟醚吸入維持麻醉,術中應用血管活性藥物和降低肺血管阻力藥物,并采用堿化血液、低血細胞比容、適宜的吸入氧濃度(FiO2)、維持正常的功能殘氣量和經食管超聲等方法,比較患兒手術前后的血氣、酸堿度等各項檢查指標。結果術后與術前比較,血紅蛋白(Hb)、紅細胞比容(HCT)、pH值、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)差異無統計學意義(P＞0.05),堿剩余(BE)值差異有統計學意義(P＜0.05)。術后、轉流后與術前比較,中心靜脈壓(CVP)差異有統計學意義(P＜0.05),收縮壓、舒張壓、心率及脈搏氧飽和度(SpO2)差異無統計學意義(P＞0.05)。結論適宜的麻醉深度、循環功能的維護、維持低狀態肺血管阻力、加強呼吸管理、及時和適度補充血容量等措施是維持平穩麻醉的關鍵,尤其值得注意的是經食管超聲的應用。

完全房室間隔缺損；麻醉；心內矯正術

完全房室間隔缺損是一種危重的先天性心臟畸形,患兒的心血管嚴重畸形、發紺、心肺功能低下,因而手術的危險性較大,對麻醉技術的要求也較高。本院為12例3～10歲完全房室間隔缺損的患兒成功的實施了心內矯正術,效果良好,現將麻醉處理總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南陽市第一人民醫院2006年1月～2012年12月12例收治的完全房室間隔缺損患兒,患兒均成功的實施了心內矯正術。男5例,女7例,年齡3～10歲,平均年齡(5.4±2.4)歲,體重9～33 kg,平均體重(16.4±5.3)kg。其中合并單心房、單心室1例,先天愚型1例。

1.2 麻醉方法 所有患兒采用靜脈復合麻醉,靜脈給予咪達唑侖誘導麻醉,面罩吸入七氟醚,等待患兒的意識消失后給予利多卡因1.0mg/kg、維庫溴銨0.10mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg靜脈麻醉,氣管內插管,動脈穿刺后行深靜脈穿刺,持續泵入丙泊酚維持麻醉,切皮前、轉流前分次給予舒芬太尼1 μg/kg、咪達唑侖0.10～0.15mg/kg、維庫溴胺0.10mg/kg。

1.3 呼吸機管理 使用Drager-Primus麻醉工作站型麻醉機,潮氣量10ml/kg,呼氣末正壓2～3cm H2O(1cm H2O=0.098 kPa),注意使用過程中隨時監測呼氣末CO2。

1.4 術中處理 當手術中測得患兒的堿剩余在-3以下時立即給予患兒5%碳酸氫鈉,之后分別在動脈穿刺后、轉流后和關胸時檢測,在患兒進入手術室前30min補充液體,手術中根據患兒的具體情況補充生理鹽水、血漿等,使患兒的血細胞比容維持在0.35～0.37。術中根據情況使用血管活性藥物,泵入多巴胺5 μg/(kg·min),腎上腺素0.05 μg//(kg·min),效果良好。在體外循環即將結束時,將Medtronic 3Fr 左房測壓管置入主肺動脈,隨時監測肺動脈壓。

患兒平均手術時間(4.2±0.4)h,平均轉流時間(113.4± 19.8)min,平均阻斷主動脈時間(83.7±17.4)min,平均心臟停跳時間(78.4±11.2)min,回重癥監護室(ICU)后呼吸機以SIMV模式,FiO260%～80%,平均(7.3±2.3)h拔出氣管導管,改為鼻導管吸氧。

1.5 經食管超聲的應用 在心內畸形矯正前、后分別采用經食管超聲檢查,檢測心臟功能、肺動脈壓力的變化、畸形矯正的情況。

1.6 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 血氣和酸堿度各項檢查指標的比較 術前,患兒的Hb為(135.4±20.1)g/L、HCT為(0.44±0.04)、pH值為(7.37±0.03)、PaCO2為(35.64±3.69)mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)、BE值為(-4.63±2.58)；術后,患兒的Hb為(128.1±20.5)g/L、HCT為(0.38±0.02)、pH值為(7.47±0.05)、PaCO2為(34.36±3.59)mm Hg、BE值為(0.67±2.74)；術后與術前比較,Hb、HCT、pH值、PaCO2差異無統計學意義(P＞0.05),BE值差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 各項檢測指標比較 手術前,患兒收縮壓(106.2± 20.3)mm Hg、舒張壓(66.8±12.3)mm Hg、CVP(8.1±1.3)cm H2O、心率(123.5±20.4)次/min、SpO2(91.8±8.6)%；轉流后,患兒收縮壓(89.7±15.2)mm Hg、舒張壓(54.3±10.1)mm Hg、CVP(9.1±1.5)cm H2O、心率(109.5±20.8)次/min、SpO2(99.3± 0.5)%；術后,患兒收縮壓(98.5±12.3)mm Hg、舒張壓(52.4± 10.7)mm Hg、CVP(11.2±1.8)cm H2O、心率(112.5±20.0)次/min、SpO2(99.1±0.4)%；術后、轉流后與術前比較,CVP差異有統計學意義(P＜0.05),收縮壓、舒張壓、心率及SpO2差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

完全房室間隔缺損可由于單組房室瓣的反流和心房、心室的大量左向右的分流而導致循環功能障礙,也可由于肺血流的增加,右心房、右心室擴大,肺動脈擴張而導致嚴重的肺動脈高壓,最終因心力衰竭死亡,本組患兒術中循環穩定,術后無一例死亡,通過對本組患兒的麻醉處理,主要體會如下。

術中盡可能的維持患兒循環功能的穩定,手術前要認真了解患兒的具體情況,分析麻醉中可能出現的問題,做好準備,在患兒麻醉前要準備好正性肌力藥物如多巴胺、米力農維持循環功能,如果患兒只是短暫性的出現低血壓可以考慮使用去氧腎上腺素。避免各種原因引起的術中高血壓,因為血壓升高肺動脈壓也隨之升高［1］,維持平穩的血壓也是非常必要的。

其次要維持低狀態的肺血管阻力,麻醉全程及術后維持低狀態的肺血管阻力,這有利于提高血氧飽和度和促進血液循環［2］。輸入堿性液體堿化血液可以降低肺血管阻力［3］,本研究術中給予患兒5%碳酸氫鈉堿化血液,以降低肺血管阻力。腎上腺素受體激動劑和腎上腺皮質激素具有擴張支氣管及抗炎作用,在機械通氣時將上述物質噴入氣管內,有助于降低氣道壓力［4］。術中吸入的氧濃度要適中,雖讓吸氧會降低肺循環阻力,但是長時間吸入高濃度的氧會損傷肺部,需要注意。術中要注意維持低血細胞比容,應為低血細胞比容能明顯降低肺的順應性進而降低肺血管阻力。麻醉的深度也要適宜,這有助于減少麻醉藥物對循環的副作用,也容易建立靜脈通道,早期拔出氣管導管,有利于患兒術后早日恢復［5,6］。

總之,對于完全房室間隔缺損這種心臟畸形嚴重、血流動力改變大的患兒,采用上述的麻醉處理有利于患兒術中平穩和術后恢復。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.07.118

2015-12-04］

473000 南陽市第一人民醫院麻醉科