圍絕經期綜合征治療方式的選擇

李艷霞 樸曙花

·綜述·

圍絕經期綜合征治療方式的選擇

李艷霞 樸曙花

圍絕經期卵巢儲備下降,激素波動性變化,一些圍絕經期癥狀出現,因此給予患者激素替代成為目前熱門話題,本文就激素替代治療的利與弊及藥物選擇做以下綜述,以期對圍絕經期婦女起指導作用。

圍絕經期綜合征；激素替代；指導

圍絕經期指從月經紊亂為標志的絕經過渡期開始到末次月經后的1年時間, 包括即將絕經前的時期 (即出現接近絕經的內分泌學、生物學和臨床特征起 )和絕經后的第1年。圍絕經期的本質是卵巢功能動態衰退的過程,此過程包括卵巢儲備加速下降和生殖激素波動性變化,并表現為月經模式改變、生育能力下降、絕經癥狀逐漸出現、發生各種慢性疾病的危險性逐漸上升［1,2］。

1 圍絕經期綜合征的主要癥狀

圍絕經期綜合征的主要癥狀包括：①血管舒縮癥狀,一般白天表現為潮熱 ,夜間則為盜汗,夜間盜汗可繼發睡眠障礙。②陰道干燥、性交困難、性功能降低。③異常子宮出血；④負面情緒、抑郁等心理問題。⑤骨關節癥狀：由骨量丟失導致的骨質疏松癥。

2 圍絕經期綜合征治療方式的選擇及利弊

2.1 短效口服避孕藥 圍絕經期婦女應用短效口服避孕藥不僅可以避孕,而且可以改善圍絕經期綜合征癥狀,短效口服避孕藥的作用主要是雌激素,雌激素改善血管舒縮癥狀,但是雌激素成分會增加血栓的形成,增加心腦血管疾病的發生［3］,短期 (＜5年)應用短效口服避孕藥對改善圍絕經期癥狀有明顯效果,而長期 (＞10年)大劑量使用口服避孕藥會導致不良反應顯著增加。為提高整體治療效果,小劑量口服避孕藥只要能夠正確應用,會使圍絕經期婦女生活發生質的改變,應用的避孕藥如去氧孕烯炔雌醇片(媽富隆)、達英-35以及屈螺酮炔雌醇片(優思明),而對于有明顯雌激素禁忌的婦女,建議選用僅含孕激素的避孕藥物,但只有避孕作用,無其他益處。

2.2 激素替代治療(HRT) 因短效口服避孕藥用藥時間過長(＞10年)不良反應顯著增加,排除激素用藥禁忌,有激素替代治療需求可以直接過渡到 HRT 方案。20世紀70年代英國研究發現：圍絕經期,如單純提供雌激素而缺少孕激素的拮抗作用,對于一些有癌癥傾向的女性,雌激素對子宮內膜和乳腺的刺激有可能使一些敏感的細胞轉化為惡性細胞,進而使我國婦女對圍絕經期綜合征及其激素替代治療的認知程度低下［4-7］。目前,有多個小樣本研究認為,經過合理選擇與規范應用 HRT,并不增加子宮內膜癌治療后復發、死亡的風險［8-10］；對于經過選擇的低危子宮內膜癌患者(Ⅰ期、ⅡA 期)使用 HRT 并不影響患者的無瘤生存期［11］,但HRT是低度惡性子宮內膜間質肉瘤的禁忌。近年來多有報道:應用小劑量激素替代治療圍絕經期綜合征均取得滿意的臨床效果［12,13］,且用藥越早效果越好［14］。目前臨床應用的藥物主要有倍美力、利維愛、戊酸雌二醇片(補佳樂)、克齡蒙及尼爾雌醇等。臨床醫生在臨床工作中應糾正“用激素患癌”的錯誤思想,結合患者實際情況,選擇對患者有益且副作用小的藥物。

2.3 非口服途經的激素替代治療

2.3.1 經皮途徑激素替代 經皮途徑吸收的激素,未經胃腸道吸收,避過肝臟首過效應,減輕對肝膽的損傷。英國一項大規模前瞻性隊列研究顯示［15］：與口服雌激素相比,經皮雌激素由于避開肝臟的首過效應,膽囊疾病風險相對減少,有膽囊問題絕經婦女選擇經皮途徑激素替代治療相對安全。同時經皮途徑避過首過效應,減少血栓形成風險,是血栓史及血栓風險圍絕經婦女首選。在脂代謝方面,經皮雌激素可明顯降低甘油三酯水平。所以對于血脂異常特別是高甘油三酯、有糖尿病和高血壓患者選擇經皮激素替代更安全。臨床常用經皮途徑雌激素包括：半水合雌二醇素貼片、雌二醇貼片、雌二醇緩釋貼片、復方雌二醇貼片、雌二醇凝膠、皮埋片。對于子宮全切的患者,可連續使用皮貼,無需添加孕激素。對于圍絕經期希望月經樣定期出血的患者可以采用雌、孕激素序貫用藥,根據月經樣出血以及絕經癥狀,必要時可適當增減雌激素劑量。對于不希望月經樣定期出血的患者采用雌孕激素連續聯合用藥。

2.3.2 經陰道用雌激素 經陰道用雌激素主要改善泌尿生殖道癥狀,緩解陰道干澀,可持續給藥,血藥濃度相對穩定;全身不良反應小;不用每月加孕激素,很少發生陰道流血。主要有陰道膏劑,常用的有結合雌激素軟膏、雌三醇軟膏、普羅雌烯乳膏。陰道雌二醇環、雌二醇陰道片、氯喹那多普羅雌烯陰道片、普羅雌烯陰道膠囊或軟膠囊,陰道用藥時是否加用孕激素,但缺乏長期應用的全身安全性資料,長期使用者,應監測子宮內膜,根據內膜情況決定是否定期應用孕激素,陰道局部應用較大劑量雌激素,或者用藥過程出現突破性陰道流血癥狀,需要在密切監護下酌情加用孕激素。

2.3.3 經陰道用孕激素 有黃體酮膠丸、黃體酮栓、黃體酮陰道緩釋凝膠。陰道用黃體酮可避免口服制劑的首過效應,持久平穩靶向治療,保證子宮局部黃體酮濃度,避免肌內注射的痛苦。

綜上所述,圍絕經期是女性必經階段,所以圍絕經期婦女是社會一個大群體,改善圍絕經期癥狀,提高生活質量是婦產科醫生必做的課題,首先對患者普及激素替代治療的利弊,糾正應用激素得癌的錯誤思想,根據患者的需求及不同的臨床需要采用個體化治療,治療過程中要嚴密監測各種指標變化,適時調整激素用量。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.07.210

2015-12-10］

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