神經外科ICU耐藥鮑曼不動桿菌顱內感染的治療

王贛江

山東巨野縣人民醫院神經外科　巨野　274900

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神經外科ICU耐藥鮑曼不動桿菌顱內感染的治療

王贛江

山東巨野縣人民醫院神經外科巨野274900

【關鍵詞】神經外科；ICU；耐藥；鮑曼不動桿菌；顱內感染

鮑曼不動桿菌作為一種革蘭陰性桿菌，氧化酶呈陰性，據流行病學調查發現，院內感染中鮑曼不動桿菌屬于關鍵致病菌，可誘發菌血癥、肺炎、腦膜炎或尿路感染，神經外科ICU患者院內感染較為常見[1]。目前，因鮑曼不動桿菌所致腦膜炎死亡現象較為普遍，病死率達33.30%左右[2]。隨著廣譜抗生素在臨床的廣泛推廣，鮑曼不動桿菌逐漸呈多耐藥性，進一步加重了臨床治療難度。為深入探討神經外科ICU患者因耐藥鮑曼不動桿菌所致顱內感染臨床治療方法及效果，本文主要對我院收治的39例鮑曼不動桿菌所致顱內感染患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012-01—2015-03我院神經外科重癥監護病房(NSICU)收治的39例鮑曼不動桿菌所致顱內感染患者為研究對象，女9例，男30例；平均年齡(40.16±1.38)歲；院內感染33例，院外感染轉至我院6例；原發疾病：腦出血12例，顱內腫瘤15例，重型顱腦損傷12例；腰大池引流3例，單一開顱手術24例，開顱手術并腰大池引流3例，開顱手術并腦室外流6例，單一腦室外引流3例。

1.2方法

1.2.1診斷方法：引流或開顱術后，一旦患者顯現腦膜刺激征、意識障礙、高熱等表現而疑似顱內感染時，檢測C反應蛋白、降鈣素原、血白細胞，并接受生化檢查、CSF常規檢查、細菌學及乳酸檢查。顱內感染診斷標準：CSF糖<1.90 mmol/L，CSF細胞數>1 000×106/L，乳酸>4.00 mmol/L，蛋白定量>2.20 g/L。

1.2.2治療方法：立足于患者CSF檢查結果及臨床表現，對患者進行經驗性抗感染治療，其中21例予以萬古霉素+頭孢三、四代抗生素，6例予以單一頭孢三及四代抗生素，12例給予美平+萬古霉素或美平+利奈唑胺。39例患者均于顱內感染確診后予以腦脊液引流，其中9例腦室引流，27例腰大池引流，3例皮瓣下引流。立足于引流角度，并結合臨床治療效果，39例患者中6例由腰大池引流取代腦室引流，18例因大池引流堵塞調整為腦室外引流，合并腦積水者予以腦室-腹腔分流術。所有病例經CSF標本細菌學檢查提示屬于鮑曼不動桿菌，其中12例MDRAB均對美平較為敏感，少數對阿米卡星較為敏感；27例XDRAB對多黏菌素較為敏感，對美平具有耐藥性。待確定細菌學結果后依據藥敏結果對抗生素應用方案進行調整，即為日標性治療。所有患者均由同一醫療小組予以專科治療及監測，專科治療涵蓋腰大池引流或腦室引流無菌維護、給藥，臨床監測包括胃腸功能、腎功能等監測。

1.3觀察指標觀察感染誘因及臨床診治結果，并探討其死亡情況。

1.4療效評估標準以《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[3]為參考依據，行臨床療效評估，臨床主要體征、癥狀全部消失，細菌學檢查呈陰性，經腰椎穿刺腦脊液檢查提示糖定量、白細胞數恢復正常狀態，則為臨床治愈。

2結果

2.1感染誘因及診斷結果感染誘因：9例腦室外引流，21例開顱術后切口或引流管口腦脊液漏，6例開顱術后出現肺部感染或血行感染，3例腰大池引流。臨床診斷：腦膜炎12例，腦室炎27例。

2.2治療結果MDRAB 12例均治愈，XDRAB 27例，治愈12例，總治愈率61.5%，死亡15例，其中8例死于感染所致腦干功能障礙，4例死于繼發性腦損傷，3例因感染所致急性枕骨大孔疝而誘導死亡，病死率38.5%。

3討論

目前，醫院感染尤其外科手術后感染已成為臨床研究的重要課題。據有關報道，神經外科開顱術后易出現顱內感染，而由于早期細菌學依據獲取難度大，再加上血腦屏障、依賴經驗性用藥等因素影響下，易導致住院時間延長，住院費用增加，具有較高的致殘率及病死率，已引起人們的廣泛關注。臨床上，顱內感染多表現為頭痛、高熱、腦膜刺激征陽性，且腦脊液白細胞多核增多，細胞數呈增高趨勢，乳酸明顯上升，葡萄糖下降，顱內引流管頭端或腦脊液細菌培養往往呈陽性；以往多表現為革蘭陽性球菌，但目前研究證實其伴有降低態勢，這與耐甲氧西林金黃色葡萄球菌預防力度加大有關[4]。

神經外科重癥監護病房內鮑曼不動桿菌分布廣泛，具有長期存活性，考慮到醫護人員、病房硬件、病人特征等因素的影響，故一旦患者住院>5 d，則由鮑曼不動桿菌誘導的顱內感染的發生率呈升高趨勢。究其病理機制，因鮑曼不動桿菌所致顱內感染高危因素主要包括：(1)有創性操作；(2)切口腦脊液漏；(3)合并顱腦創傷；(4)不合理應用抗生素。由此可見，盡可能地預防切口腦脊液漏，強化腦室外引流無菌護理干預，對降低鮑曼不動桿菌顱內感染發生率顯得尤為必要。

研究發現[5]，鮑曼不動桿菌所致顱內感染病死率高達70.00%。以往臨床針對鮑曼不動桿菌所致顱內感染的治療多予以碳青酶烯類抗生素治療，其中大劑量應用美羅培南一直被臨床認為可作術后G-桿菌感染治療的重要方案，由于美羅培南可聯合亦可單用，故以碳青霉烯為前提的聯合治療方案已成為MDRAB顱內感染的初始治療方案。目前，有關XDRAB顱內感染治療的文獻報道相對較少，多表現為文獻復習及個例報道，病死率71.40%左右[6]。考慮到在G-桿菌中樞神經系統感染中大劑量應用美羅培南的方案已日漸成熟，故本研究中3例XDRAB顱內感染者仍推薦美羅培南治療，均失敗。

研究報道[7]，腦室內給藥或鞘內注射多黏菌素在XDRAB顱內感染治療中可獲取較為滿意的臨床效果，值得積極借鑒。國外研究[8]指出，鞘內注射10 mg/d多黏菌素治療耐藥鮑曼不動桿菌腦膜炎療效確切，安全指數相對較高。常規劑量替加環素雖伴CSF穿透性，但其濃度無法與臨床有效治療濃度吻合，故XDRAB中樞神經系統感染治療中常規劑量替加環素無法達到臨床要求的治療濃度。但有學者通過對2例XDRAB顱內感染者進行系統研究，經細菌學檢查提示對替加環素較為敏感，聯合美平、替加環素、奈替米星，其治愈率達100.00%[9]。本文9例靜脈注射替加環素+舒巴坦鈉者中6例治愈。

此外，就鮑曼不動桿菌所致顱內感染治療而言，臨床上除合理利用抗生素外，需注意腦脊液引流，若腰大池引流能確保暢通，則盡可能地應用腰大池引流。但考慮到XDRAB顱內感染者機體內存在較高濃度的腦脊液蛋白，且伴有絮狀物，故不推薦腰大池引流。本文18例由腰大池引流調整為腦室外引流。

綜上所述，耐藥鮑曼不動桿菌所致顱內感染影響因素眾多，臨床上必須維持腦脊液引流暢通，科學選擇抗生素，而MDRAB顱內感染者行美羅培南治療可提高臨床治愈率，XDRAB顱內感染者行替加環素+舒巴坦鈉或多黏菌素治療可改善患者預后，臨床上需引起足夠重視。

4參考文獻

[1]邱炳輝，漆松濤，曾浩，等.神經外科ICU耐藥鮑曼不動桿菌顱內感染的治療[J].中華神經外科雜志，2014，30(6):586-588.

[2]潘志國，文強，唐柚青，等.成功救治泛耐藥鮑曼不動桿菌致顱內感染1例[J].感染、炎癥、修復，2014，26(1):54-55.

[3]孫傳興.臨床疾病診斷依據治愈好轉標準[M].北京：人民軍醫出版社，2002:136-139.

[4]李達，郝淑煜，肖新如，等.多重耐藥鮑曼不動桿菌顱內感染一例報告及文獻復習[J].中華神經外科雜志，2010，26(9):808-810.

[5]溫燕，陳龍英，劉滔滔，等.參與治療多重耐藥鮑曼不動桿菌顱內感染的藥學實踐[J].中國醫院藥學雜志，2011，31(11):936-938.

[6]李穎，張剛利.多重耐藥的鮑曼不動桿菌顱內感染的臨床分析及治療體會[J].中國藥物與臨床，2012，12(1):107-109.

[7]李連弟，何宏，單亮，等.神經外科顱內感染患者腦脊液標本培養病原菌及耐藥性分析[J].齊魯護理雜志，2011，17(32):5-7.

[8]譚鑫，曾火勇，沈曉丹，等.神經外科患者腦脊液感染的細菌流行病學分布和耐藥性監測[J].中國現代醫生，2014，52(3):116-118.

[9]吳泉明，胡辛蘭，陳東杰，等.101株顱內感染病原菌的分布及耐藥性分析[J].福建醫藥雜志，2012，34(5):59-63.

(收稿2015-03-23)

【中圖分類號】R741

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)04-0074-02