顯微松解術治療26例兒童脊髓栓系綜合征療效分析

楊保鋒

河南濮陽市安陽地區醫院小兒外科　安陽　455000

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顯微松解術治療26例兒童脊髓栓系綜合征療效分析

楊保鋒

河南濮陽市安陽地區醫院小兒外科安陽455000

【摘要】目的觀察顯微松解術對小兒脊髓栓系綜合征的治療效果。方法選擇26例脊髓栓系綜合征行顯微松解術患兒為研究對象，回顧分析其治療效果。結果26例患兒中，18例自感癥狀明顯減輕；術前存在大、小便異常癥狀的21例患兒，術后13例癥狀顯著改善。術前存在下肢運動及感覺功能障礙癥狀的13例患兒，術后6例下肢感覺功能增強，4例運動障礙明顯改善。結論采用顯微松解手術治療脊髓栓系綜合征，可顯著改善患者的大小便異常、下肢功能障礙等癥狀，有較高的臨床使用價值。

【關鍵詞】兒童；脊髓栓系綜合征；纖維松解術；療效

脊髓栓系綜合征多發于兒童期，發病原因包括脊髓末端受到腰骶部位脊髓脊椎、皮樣囊腫、變粗終絲、膨大脊膜等的畸形牽拉，使脊髓、脊神經的發育受到限制；腰骶椎管內存在先天性的腫瘤；患兒嬰幼兒期曾接受松解手術，術區粘連、瘢痕、牽拉造成脊髓栓系復發[1]。臨床病理表現較為復雜，患病后可見大小便異常、雙下肢運動/感覺功能障礙、足部皮膚潰爛等癥狀，殘疾率及并發癥發生率均較高，徹底根治的難度較大。我院為26例脊髓栓系綜合征患兒實施顯微松解手術，觀察手術療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料研究對象為我院2009-05—2014-05收治的26例脊髓栓系綜合征患兒，男11例，女15例；年齡5～13歲，其中5～6歲5例，7～9歲13例，10～13歲8例。入院時21例存在小便不暢、小便頻數、大便干燥、二便失禁等大小便異常癥狀，13例下肢存在感覺減退、無力、運動受限等障礙，20例合并色素沉著、瘢痕、包塊、皮毛竇癥狀。影像學檢查示26例MRI影像全部有腰骶椎板缺失表現，脊髓末端或圓錐位置處于L3～47例，L4以下19例，單純終絲增粗10例，雙椎管或脊椎側彎4例，脊髓末端現異常信號6例。

1.2手術方法26例患兒實施脊膜膨出囊、腰骶椎管病變切除、脊髓末端神經松解、瘢痕切除手術，全手術操作均于顯微鏡下進行。手術方法：分離組織，找到腰骶椎板的骨性缺損部位，將其邊緣充分暴露；如有必要，將椎管骨性缺損適當擴大，以保證順利減壓；對硬脊膜囊末端和骶管前壁的附著部位顯露分離，做好切斷外終絲的準備；將硬脊膜打開，對腦脊液實施引流；仔細觀察脊髓末端神經、纖維條索、韌帶、終絲結構，鑒別準確后，進行分離；在對先天性腫瘤組織、纖維瘢痕組織進行顯露、切除之前，將牽扯者脊髓、脊神經的瘢痕組織徹底切斷，對終絲及終絲近端周邊部位的粘連組織實施游離；游離過程中，應注意避開骶管前壁兩側部位的骶神經，于終絲的最低點實施結扎；為實現對脊髓栓的徹底松解，在將外終絲與周圍骶管內壁實施分離之后，徹底切斷外終絲；松解過程中，如無法辨識神經與纖維條索，則實施神經電監測(儀器為英國牛津Medelec Synergy監測儀，濾波為10～5 000 Hz，靈敏度為20 μV，時程為100 ms)，根據神經肌肉的電刺激反應(刺激電流為1～3 mA)加以判定；結扎并切斷外終絲之后，縫合硬脊膜。

1.3觀察指標出院之詢問患兒自覺癥狀改善情況，記錄自覺癥狀改善率。重點對術前大小便異常、下肢感覺及運動功能障礙的患兒癥狀改善情況加以記錄。患兒出院后，全部接受3～18個月的隨訪調查，通過自主詢問量表，詢問其癥狀變化，計算顯著改善率、好轉率、穩定率及加重率。

2結果

術后隨訪3～18個月，26例患兒中18例(69.23%)自感癥狀明顯減輕。術前存在大、小便異常癥狀的21例患兒，行手術治療后，13例(61.90%)癥狀顯著改善。術前存在下肢運動及感覺功能障礙癥狀的13例患兒，經手術治療后，6例(46.15%)下肢感覺功能增強，4例(30.77%)運動障礙明顯改善。

3討論

研究發現[2]，脊髓栓系綜合征和患兒的占位性病變以及先天性的發育畸形有關，如腰骶部椎管畸形、脊髓末端/圓錐畸形、馬尾神經畸形，發病后，多可見腰骶椎管結構紊亂、皮膚色素沉著、毛發增多、皮膚包塊、骶管后壁缺損等表現。少量患兒伴有骶管前壁缺損，主要由于硬脊膜突入患兒盆腔，持續壓迫其周圍結構而造成。對于癥狀嚴重的患兒而言，其脊髓末端與馬尾神經群會發生嚴重粘連，致使終絲增粗變短，脊髓末端被牢固地困在骶骨末端，限制其正常的伸展與發育，還可引起多種腫瘤疾病[3]。近年來隨著CT技術、MRI技術的大力發展，使得此綜合征的診斷與治療水平明顯地提升，但依舊存在誤診問題，如被誤診為小兒麻痹癥，且治療難度仍然較高。目前，顯微松解手術是治療此疾病的主要術式，多項臨床研究表明，患兒之確診后，盡快使用此術式治療，效果較好，而且并發癥少。

本文結果顯示，26例栓系綜合征患兒實施顯微松解手術后，大小便功能改善率達73.73%，下肢感覺以及運動障礙改善率達到75%，病例的個體性差異及隨訪時間可能是造成此差距的因素，但具體因素尚需進一步挖掘。筆者體會：(1)為增加松解效果，應逐步向下分離硬脊膜囊末端，使其充分暴露；剪開硬脊膜后，必須對粘連組織進行仔細分離，并找到終絲或異常的纖維帶，將其徹底切斷。(2)鑒于患兒在手術中失去正常解剖組織，在實施深入分離時，應找到并辨識正常硬脊膜，以此為導向逐步實施剝離；還應對正常的硬脊膜囊、背側外突部位加以完全顯露。(3)在對碰觸囊實施分離與切除時，必須仔細分辨并保護周圍神經組織，為避免手術中出現醫源性損傷，在實施手術時，可借助神經電監測技術對神經組織及纖維條索加以分辨。(4)為達到理想的減壓效果，在實施松解手術時，應當通過咬除缺損骨組織，適當擴大椎管骨性缺損[4]。(5)發現伴發腫瘤后，應當將腫瘤組織徹底切除，并將病理性增粗、串珠狀、扇狀的終絲切斷，對粗終絲和腰骶部的膨出囊壁粘連問題進行處理。(6)對終絲結構實現完全松解之后，必須徹底止血，將術區沖洗干凈，然后對硬脊膜實施嚴密縫合；縫合后，留置術外引流管，逐層對手術切口進行縫合[5]。

綜上所述，顯微松解手術作為脊髓栓系綜合征的關鍵術式，可以在最大限度保護患兒神經功能的同時，實現對于牽拉組織的松解與釋放，使患兒得到有效救治。

4參考文獻

[1] 劉智強，甄世明，林志雄.脊髓栓系綜合征的研究進展[J].中華神經醫學雜志，2011，10(8):862-864.

[2]李太紅，薛國強，任登鵬.脊髓栓系綜合征32例臨床手術治療體會[J].實用醫技雜志，2011，18(12):1 316-1 317.

[3]符松，王蘇明，劉興存，等.影響小兒脊髓栓系綜合征手術療效的相關因素分析[J].局解手術學雜志，2014，23(2):191-192.

[4]李華龍，粱鵬，楊世春，等.腰骶部脂肪瘤合并脊髓栓系綜合征的顯微手術治療[J].中華臨床醫師雜志(電子版)，2012，6(2):33-36.

[5]李華龍，粱鵬，楊世春，等.腰骶部脂肪瘤合并脊髓栓系綜合征的顯微手術治療[J].中華臨床醫師雜志(電子版)，2012，6(2):33-36.

(收稿2015-03-10)

【中圖分類號】R729

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)04-0112-02