中西醫治療高血壓合并代謝綜合征的研究進展

陳　曦，傅曉東

中西醫治療高血壓合并代謝綜合征的研究進展

陳曦，傅曉東

復旦大學附屬華山醫院(上海200040)

摘要：高血壓病(EH)是以血壓升高為主要表現的綜合征，是一種常見心血管疾病，長期的高血壓可損傷心、腦、腎等重要靶器官，進而引起腦卒中、冠心病、心臟及腎臟衰竭，嚴重危害人類的健康。代謝綜合征(MS)是一種以多種心血管和代謝危險因素并存為特征的臨床綜合征。臨床上EH合并各種形式的代謝紊亂越來越常見，據統計高血壓病人中有60.7%患MS，而正常血壓的人只有18.3%患MS，EH合并MS病人的心血管風險也更大。中西醫結合治療EH合并MS更能有效改善病人的癥狀和生存質量，現綜述近幾年來有關EH合并MS在西醫、中醫和中西醫結合方面的治療研究進展。

關鍵詞：高血壓病；代謝綜合征；西醫治療；中西醫結合

高血壓(essential hypertension，EH)是以血壓升高為主要表現的綜合征，是一種常見的心血管疾病，長期的高血壓可損傷心、腦、腎等重要靶器官，進而引起腦卒中、冠心病、心及腎衰竭，嚴重危害人類的健康。我國高血壓病人總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別為50%、40%和10%[1]。代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是一種以多種心血管和代謝危險因素并存為特征的臨床綜合征。臨床上單純EH者所占比例很低，EH合并各種形式的代謝紊亂越來越常見[2]。據統計高血壓病人中有60.7%患MS，而正常血壓的人有18.3%。EH合并MS病人的心血管風險也更大，即使沒有臨床癥狀病人的左房容積增大也是更為常見的，這可以通過常規超聲心動圖檢查來評估[3]。MS中的各種代謝紊亂和EH之間會相互影響，MS人群中10年心血管病風險增加1.85倍，缺血性和出血性腦卒中的風險分別增加2.41倍和1.63倍[1]。

1西醫治療EH合并MS現狀

1.1單藥降壓治療的選擇

1.1.1血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻斷劑(ARB)此兩種藥物能改善胰島素抵抗，是目前國內外應用最廣泛的第一線降壓藥，也是聯合治療最常用的藥物。

關于ACEI，有研究顯示佐芬普利不僅有良好的降壓作用，還能顯著降低瘦素水平和內皮素-1活性，有部分提高脂聯素水平和降低細胞間黏附分子水平的作用[4]。

ARB常用替米沙坦、奧美沙坦、氯沙坦。替米沙坦[5]是目前唯一一個在常規降壓治療劑量時具有糾正糖脂代謝紊亂改善胰島素抵抗(IR)的藥物，有較好的時間依從性。在血脂代謝方面主要通過對低密度脂蛋白(LDL)和三酰甘油(TG)的調控起到調節作用，可明顯改善血壓、血脂、血糖等代謝指標，能長效降低清晨血壓[6]，部分激活過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ)[7]，減輕氧化應激。奧美沙坦[8]不能顯著增加血清PPARγ的濃度，但治療后能劑量依賴性減輕動脈硬化及向心性重構[9]，40 mg與80 mg奧美沙坦長期治療作用更明顯，且此作用并不依賴于血壓的降低。此外，多個流行病學研究證實原發性高血壓病人90%合并高尿酸血癥，代謝綜合征病人中70%同時合并高尿酸血癥。使用氯沙坦[10]能校正EH合并MS病人的高尿酸血癥，使尿酸水平明顯降低。

1.1.2鈣拮抗劑(CCB)研究發現Ⅰ度～Ⅱ度EH合并MS病人延長使用鈣拮抗劑氨氯地平治療，通過動態監測和容積脈搏描記法發現能顯著降壓和緩解血管硬化[11]。此外有研究觀察拉西地平治療EH合并MS療效及不良反應，結果總有效率96%，顯效率84%，有效率12%，無效率4%。認為拉西地平不良反應少，使用方便，價格合理，不影響血脂、血糖、胰島素代謝[12]。

1.1.3β受體阻滯劑有數據表明[13]，阿替洛爾治療EH合并MS能強效降低血壓和減慢脈率，推測阿替洛爾治療MS伴重癥高血壓和心率升高可能有效。

1.1.4腎素抑制劑從目前研究來看阿利吉侖是強效的、高度選擇性的、口服有效的、長效的新一代抗高血壓藥物。有研究認為阿利吉侖和厄貝沙坦對糖脂代謝的作用相似，但總的來說，阿利吉侖300 mg比厄貝沙坦300 mg治療高血壓和代謝綜合征的效果好[14]。

1.1.5中樞降壓莫索尼定是新型的中樞降壓藥，是一種對咪唑啉Ⅱ受體具有高度親和力的選擇性激動劑。研究表明莫索尼定治療EH合并MS能降低血壓和提高血壓控制率，降低體重、空腹血糖、三酰甘油等心血管風險因素[15]。

1.1.6調脂在原發性高血壓伴有高胰島素血癥這一特定人群中，羅格列酮、吡格列酮[16]與常規降壓藥有良好的協同降壓作用，還可有效改善IR、調節血脂、降低超敏C反應蛋白含量，降低組織細胞的慢性炎癥反應，緩解高胰島素血癥對血管內皮的損傷，從而減少心血管事件的發生。

1.1.7其他有報道稱精氨酸酶對EH合并MS癥狀有抑制作用，精氨酸酶是催化水解L-精氨酸生成鳥氨酸與尿素的反應的酶，可直接通過內皮依賴性舒張反應和一氧化氮(NO)信號保護，間接通過抑制胰島素抵抗和高三酰甘油血癥[17]。

還有學者認為藻藍蛋白可能有利于預防MS病人的內皮功能障礙相關的疾病[18]。血管內皮功能障礙與EH、MS相關，藻藍蛋白是從螺旋藻中分離出的一種深藍色粉末，具有降壓作用。結果表明，長期應用藻藍蛋白可以改善全身的血壓，這是通過脂肪細胞因子刺激主動脈從而增強內皮一氧化氮合酶的表達來實現的。

此外，Schnackenberg等[19]研究認為慢性抑制肝臟和脂肪組織中的β-羥基類固醇脫氫酶1型的活性能降低血壓，改善胰島素抵抗和高三酰甘油血癥。

1.2聯合用藥

1.2.1兩藥聯用①ACEI/ARB+CCB(二氫吡啶類)；②ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑或醛固酮拮抗劑；③CCB+阿利吉侖；④噻嗪類利尿劑+阿利吉侖。

1.2.2多藥聯合若血壓仍不達標，還可以3種甚至多種降壓藥聯合。此外，有報道降壓藥聯合調脂藥對頑固性高血壓伴MS確有療效，戈成立等[20]用纈沙坦、硝苯地平控釋片、吲達帕胺為基礎加用吡格列酮糾正IR和非諾貝特緩釋片降脂取得了滿意的血壓達標、降低TG和改善空腹血糖受損(IFG)的效果。

2中醫藥治療EH合并MS現狀

2.1中醫辨證分型治療關于高血壓為主的MS病人的常見證候類型，肖健楠[21]研究認為主要有痰火上沖證、脾虛痰濕證、心肝火旺證、肝腎陰虛證，其中痰火上沖證型最多；劉莉等[22]認為主要集中于痰瘀互結型與氣陰兩虛型，此外這兩種證型較其他更易發生眼底改變與腎損害。

楊曉忱等[23]探討降壓經驗方“補腎降壓方”對自發性高血壓大鼠脂聯素及胰島素抵抗的影響，以卡托普利為陽性對照藥物，結果表明補腎降壓方可上調血清脂聯素水平，降低胰島素水平，增加胰島素敏感性，提示應用補腎降壓方可改善自發性高血壓大鼠的血糖、血清胰島素、胰島素敏感指數的作用機制，可能與其提高血清脂聯素水平有關。

連鳳梅等[24]研究認為降濁清肝方可降低輕、中度高血壓，改善MS。治療組服用降濁清肝方煎劑，對照組服用厄貝沙坦。服藥4周后治療組降低動脈壓及舒張壓負荷的幅度均大于對照組，且治療組在縮小腰圍、減輕體重、減少體重指數(BMI)、改善中醫證候方面均優于對照組。

王文健教授創新性地提出了中醫聚證學說，認為代謝綜合征可作為觀察聚證證候的模式對象之一[25]。聚證主要病理變化是氣化障礙，脾氣不能游溢精氣，精微物質不能正常布散。其臨床表現主要是氣機不暢，運化障礙及精微化生不足引起的一系列癥狀。此外，他還提出了“同病類證”[26-28]的理論，即指同一疾病病人具有相同的中醫主證，個體之間只是兼夾證的差異，因此治療上可運用中醫類治法，在應用主方治療的基礎上根據兼夾證適當加減，從而創制了益氣散聚的治療方法。在長期臨床實踐和基礎研究的基礎上，精選黃芪、黃連、蒲黃等藥物，推動樞機，促進運化，清利濕熱，促進血運，從而使邪去聚散，運化復常。代謝綜合征病人的臨床表現不盡相同，在主證聚證的基礎上會出現多種不同的類證，有的以糖尿病為主，有的以高血壓為主，有的有腎功能損傷，類似于兼有中醫的陰虛內熱、痰瘀互結、腎氣不固等證。王教授將益氣散聚正方稍作加減，組成不同的類方治療。王教授團隊研究表明，益氣散聚方有明顯的胰島素增敏[29]和抑制炎癥反應作用，正是這些作用是治療不同臨床表現的代謝綜合征病人的藥效學基礎。

2.2中藥聯合西藥口服降壓楊素勤[30]將110例確診為EH合并MS的病人分為兩組，均予氨氯地平基礎治療，對照組加用阿托伐他汀鈣，治療組加用巴蛭祛瘀湯，8周后統計療效。結果巴蛭祛瘀湯聯合氨氯地平能明顯降低EH合并MS病人的血壓、血脂。陳熤等[31]將43例病人隨機分為治療組(基礎治療+益氣化聚方)與對照組(基礎治療+安慰劑)，治療組治療12周后形體學檢測指標和血糖水平(除糖化血紅蛋白外)較治療前明顯降低，且在腰圍、腰臀比、2 h血糖(2 h PG)、空腹胰島素和胰島素抵抗指數(HOMA-IR)方面低于對照組；與治療前比較，治療組治療后各時段平均血壓幅度、血壓變異性及各時段血壓負荷有改善。葉靖等[32]等用化瘀濁、益肝腎中藥方劑聯合阿托伐他汀治療作為治療組，單用阿托伐他汀作為對照組，研究兩種治療方法對高血壓病合并代謝綜合征病人血脂各項指標的影響，12周后治療組較對照組病人的主觀感覺、自覺癥狀、心理狀態等生存質量反映的內容得到明顯改善，提示化瘀濁益肝腎法治療原發性高血壓合并代謝綜合征有其獨特的療效和優勢。

2.3中成藥聯合西藥口服治療沈敏等[33]認為氯沙坦聯合松齡血脈康治療EH合并MS能有效降低血壓，調節血脂，且不良反應少；將64例EH合并MS病人隨機分成對照組和治療組，對照組予氯沙坦治療，治療組予氯沙坦聯合松齡血脈康治療。8周后，治療組病人收縮壓、舒張壓及血清三酰甘油水平較對照組顯著降低，高密度脂蛋白膽固醇水平較對照組顯著升高。

3非藥物治療現狀

非藥物療法主要是指通過運動、飲食控制、健康宣教等多種治療手段來治療EH合并MS。有研究[34]對高血壓及其伴有的多重危險因素的病人進行健康教育，改善不良的生活方式結合藥物綜合干預，可有效降低高血壓伴MS者血壓水平和心血管事件發病風險，提高病人的生活質量。Mohamed[35]匯編了關于食物的最新研究，這些食物包括功能性脂肪，消化酶的抑制劑，各種飲料，不同的水果、蔬菜、谷物、豆類、藥草和香料，它們有助于改善身體的平衡機制從而預防或協助代謝綜合征(包括高血壓)，可以通過多種細胞的機制降低心血管疾病的風險。有研究建議每周進行中到高強度的30 min拳擊、有氧運動、動態阻力運動、體操等，累計達到150 min的運動時間，有助于降低血壓和改善血糖控制[36]。

4結語與展望

目前對于EH合并MS的治療仍以西藥為主，藥物需定時終身聯合治療，最大程度降低靶器官損害，并時常監測指標，及時調整方案，其療效確切。但由于對高血壓和代謝綜合征病因及發病機制尚未完全闡明，降壓調脂波動大、穩定不足、臨床癥狀改善不明顯，且副反應相對較多，會影響機體內水鹽、血糖、血脂等代謝，甚至產生耐藥性等不良作用。

整體觀念、辨證論治、三因制宜是中醫的鮮明特征。中醫治療EH合并MS較之西醫確有其獨到之處，醫療費用較低、毒副反應小。療效雖較慢，但中藥能從整體上對機體進行調理，在改善病人的臨床癥狀、提高生活質量、減少臟器損傷及并發癥上有其獨特優勢。且中藥為天然藥材，合理應用對機體的副反應相對較小。

然而單純中醫治療本病有時效果又顯得力不從心，因此可以在西藥控制本病的基礎上，聯合中藥、運動、飲食控制、健康宣教等多種治療手段來治療EH合并MS，大量研究證實這既能夠克服中藥治療效果慢幅度小的不足，又能降低西藥用量，改善病人的癥狀和生存質量，療效也明顯優于單純中藥或西藥治療，將中醫學的辨證及現代醫學辨病相結合，發揮其更大的協同作用。

中西醫結合治療EH合并MS是發展趨勢，也是祖國醫學探索的新思路。但目前中西醫結合治療本病更多的是臨床療效的觀察，缺乏大樣本多層次的開展實驗研究，對中藥降壓調脂等機制的研究和有效成分的提取仍需深入，故中西醫結合治療本病還有待于進一步探討，可以看出其具有廣闊的前景，重要的臨床價值和長遠的意義。

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(本文編輯郭懷印)

基金項目：上海市科學技術委員會科研計劃項目(No.12401905100)

通訊作者：傅曉東，E-mail：13012838220@163.com

中圖分類號：R544.1R255.3

文獻標識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．02．011

文章編號：1672-1349(2016)02-0143-04

(收稿日期：2015-09-02)