血管性癡呆中醫證候研究概況

靳林靜，范云龍，于文濤，2

血管性癡呆中醫證候研究概況

靳林靜1，范云龍1，于文濤1，2

1.河北醫科大學(石家莊 050000)；2.河北中醫學院基礎醫學院/河北省心腦血管病中醫藥防治重點實驗室

摘要：隨著腦卒中的發病率逐年上升，血管性癡呆已成為腦卒中后認知功能障礙方面的研究焦點。本文主要從血管性癡呆的發病基礎及證型分布規律出發，進一步總結了血管性癡呆與神經心理學量表、影像學、血脂的關系。

關鍵詞：血管性癡呆；發病基礎；中醫證候；綜述

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是由于多種腦血管病變引起腦組織損害，進而產生高級中樞認知功能障礙為主的一組臨床綜合征。中醫學運用其獨特的證候理論指導臨床用藥，對于本病有更深刻的認識，整體把握本病的發生發展規律，從而提高辨證論治的準確性和可靠性。本文就近年來血管性癡呆的證候研究進展綜述如下。

1血管性癡呆中醫證候發病基礎研究

血管性癡呆屬中醫學“健忘”“呆病”“文癡”“癲病”等疾病范疇[1]。在中國歷代文獻中散見于“癲疾”“狂證”“郁證”“文癡”“呆癡”“善忘”等病證中。關于本病發病基礎，文獻中有以下幾種觀點。一是腎虛說。癡呆病位在腦，而腦為髓之海，腎主骨生髓，因此腎精不足是血管性癡呆發生的內在病理因素。清代林佩琴在《類證治裁·健忘》中云：“人之神宅于心，心之精依于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實記憶所憑也”。清代醫家汪昂在《醫方集解》中言：“腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。郭閆葵等[2]認為，腎精虧虛是血管性癡呆發病的病理基礎，補腎益精填髓是其基本治療法則。二是痰阻說。清代陳士鐸的《臨證錄》言：“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣”。清代唐容川在《血證論》中指出：“有痰沉留于心包，沃塞心竅，以致精神恍惚凡事多不記憶者”。吳春嵐等[3]認為，血管性癡呆病理過程中出現痰濁的原因有二：一是中風日久，病久入絡，津液運行不暢，引起水濕內停，津液輸布失常而成痰濁。二是平素喜食肥甘厚膩，懶惰怠行，滋生痰濕。痰乃津血之變異，血與津液同行脈中，瘀血阻滯，津液輸布亦不暢，聚而為痰，痰濁最易蒙蔽心竅，出現神智異常。三是瘀血說。唐代孫思邈提出：“下焦虛寒損，腹中瘀血，令人善忘”。宋一亭認為，癡呆的發病與中風密切相關，中風以肝風夾邪上擾，瘀血閉阻腦脈或絡破血溢成瘀為主因，腦脈被阻，成為瘀血及其他諸邪進一步產生及癡呆形成的基礎，因此在導致中風的諸邪當中，血瘀的作用尤為突出，血瘀是中風后癡呆的重要病機[4]。從臨床來看，本病的形成并非單一因素，而是以上多種因素共同導致的結果，一些醫家認為，本病的基本病機是本虛標實，虛實夾雜，本虛多為肝腎陰虛，脾腎氣虛，標實則表現為氣滯、血瘀、痰濁等因素，痰瘀互結，是本病的主要發病基礎[5-7]。四是濁毒說。也有學者[8]提出“濁毒”的概念，認為本病多由于臟腑功能失調，血瘀、痰濁、氣郁、火熱等多種外邪膠結不去，形成“濁毒”，濁毒蒙蔽清竅，敗壞腦髓，神機失用，而發為癡呆。

2血管性癡呆證型分布規律研究

陳勇毅[9]對100 例血管性癡呆病人進行中醫辨證分型發現，腎精虧虛證占49%，痰濁阻竅證占18%，瘀血阻絡證占17%。楊志新[10]對150例卒中后輕度認知功能障礙病人進行辨證分型，其中腎精虧虛型 54例(36%)，濕熱壅滯型 21例(14%)，痰濁阻竅型34例(23%)，瘀血阻絡型 32例(21%)，氣血虧虛型19例(13%)。謝穎楨等[11]對105 例血管性癡呆病人進行證候調查發現，腎精氣虛、痰瘀阻絡為血管性癡呆發病的基礎，痰瘀蘊積、生風化火、釀生毒邪、濁毒傷絡、敗壞腦髓形體為血管性癡呆發生發展的關鍵。劉峘等[12]比較51例卒中病人和66例VD病人證候分布的差異，發現腎精虧虛證、痰濁阻竅證、熱毒內盛證在VD病人中出現頻率高、表現嚴重，是血管性癡呆發病的重要因素。彭敏等[13]對93例輕中度 VD病人進行中醫證候學觀察與分析，其中腎虛髓虧證、痰蒙清竅證、肝腎陰虛證、瘀阻清竅證是血管性癡呆最常見的證候，出現比率分別為35.5%、20.4%、19.4%、12.9%，并且隨著年齡的增加，腎虛髓虧成最主要的證候。

3血管性癡呆證候分型與客觀指標關系研究

3.1血管性癡呆證候與神經心理學量表的關系研究時晶等[14]采用海金斯基缺血量表(HIS)、漢密爾頓抑郁評定量表(HAMD)、簡易精神狀態檢查(MMSE)、臨床癡呆評定量表(CDR)、畫鐘試驗(CDT)及日常生活能力量表(ADL)對107 例血管性認知損害(VCI)病人認知功能與中醫證候的相關性進行研究，結果表明：VCI 的主要中醫證候為腎精虧虛、痰濁蒙竅和瘀阻腦絡，其中痰濁與病人定向力、記憶力、注意力/計算力、語言功能關系密切。許鳳華等[15]將107例腦血管病病人分為對照組、血管性癡呆組及血管性認知功能障礙非癡呆組(VCIND)3組，采用神經心理學測試和顱腦CT檢查對3組病人分別進行證候學類型研究，發現腎精虧虛、熱毒內盛、肝陽上亢3個證候與 VCI顯著相關。王薌斌等[16]采用神經心理學量表評測病人認知障礙特征及與中醫證型的相關性，結果表明：與認知正常(NC)組相比，血管性認知損害未達癡呆診斷(VCIND)組的腎精虧虛證候比 NC組明顯，輕度癡呆(VD1)組的痰濁阻竅證候比 VCIND 組和 NC 組明顯，中度癡呆(VD2)組的瘀血阻絡證候比 NC、VCIND、VD1組明顯。張彥紅等[17]采用簡易精神狀態檢查(MMSE)，ADAS-Cog量表中的單詞回憶子測驗，中國修訂韋氏成人智力量表(WAIS-RC)相似性分測驗，連線測驗A(TMT-A)，連線B(TMT-B)，Stroop 字色測驗A(CWT-A)、B(CWT-B)、C(CWT-C)，WAIS-RC數字廣度倒背測驗、WAIS-RC數字廣度測驗(順背、倒背)、動物流暢性測驗、畫鐘測驗(CLOX1、CLOX2)、WAIS-RC木塊圖測驗、波士頓命名測驗第2版簡表(BNT)對101例血管性認知損害病人的中醫證候與認知障礙的相關性進行探討，發現腑滯濁留證、氣血虧虛證是影響MMSE量表得分的重要影響因素。與記憶力是否受損有關的因素是痰濁阻竅證，執行功能受損與中醫證型無明顯相關性，與注意力是否受損有關的中醫證型是肝陽上亢證，語言功能是否受損與中醫證型無明顯相關性，與視空間是否受損與氣血虧虛相關。

3.2血管性癡呆證候與影像學的關系研究謝道俊等[18]觀察了60例血管性認知障礙病人中醫證候分布與磁共振成像(MRI)影像學改變關系，發現痰濁阻竅證的MRI多表現基底節梗死，瘀血阻絡證多表現側腦室旁梗死，熱毒內盛證多表現左側腦半球梗死，腎精虧虛證多表現雙側腦半球梗死和腦萎縮，而瘀血阻絡證則多表現為皮質損害。盛彤等[19]對82例基底節梗死后出現認知損害的病人進行神經心理學評定和中醫證候評定，發現基底節認知障礙最常出現的證型是腎精虧虛證、痰濁證、血瘀證，較常出現的證型是肝陽上亢證和腑滯證，熱毒證也占有相當比例。痰濁阻竅、腑滯濁留與基底節梗死認知功能損害具有相關性，從而驗證了這兩證在血管性癡呆病程中的客觀存在。王薌斌等[20]采用臨床癡呆量表對101例病人進行神經心理學量表測評、CT、檢測腦萎縮相關指標和中醫辨證分型研究，發現不同證候表現影響不同方面的認知功能障礙和神經影像學指標，但主要集中在腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡證候，其中腎精虧虛證候影響哈氏指數和三腦室寬度，痰濁阻竅證候影響側腦室體部指數和三腦室寬度，瘀血阻絡證候不僅影響哈氏指數、側腦室體部指數、三腦室寬度這些腦萎縮指標，而且影響白質密度。田金洲等[21]觀察了56例血管性癡呆病人中醫證候與神經影像學改變的關系，發現卒中后認知障礙的中醫證候與腦影像學改變因腦損害的部位或性質不同而變化。例如，皮質梗死、雙側梗死或梗死伴腦萎縮者會出現更多的腎精虧虛證，放射冠梗死瘀血阻絡證較多，雙側病變則腎精虧虛、瘀血阻絡證較多，左側病變熱毒內盛證、基底節病變痰濁阻竅證出現概率較高。

3.3血管性癡呆證候與血脂的關系研究呂素君等[22]觀察了92例血管性癡呆病人的血脂變化與中醫證候的關系，發現痰濁阻竅證的三酰甘油(TG)，腎精虧虛證、氣血虧虛證的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)值與其他證型比較差異有統計學意義。梅章林[23]觀察了210例血管性癡呆病人的脂代謝異常與虛實證候的關系，在認知功能和行為能力評分無顯著差異的條件下，比較兩組的脂代謝差異，發現虛證組在三酰甘油、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白水平均低于實證組，其中TG和TC差異有統計學意義(P<0.01)。

4結語

近年來，學術界對血管性癡呆的基本證候組成——腎虛、痰阻、瘀血認識基本一致，但對于辨證分型與神經心理學量表、影像學等指標的關系，仍存爭議，對于證候分型與導致本病的危險因素即血壓、血脂、血液流變學等變化的關系，以及與自由基損傷、炎癥細胞因子的關系研究較少。研究血管性癡呆不同證候在病人年齡、性別分布等方面的差異，對揭示不同證候特征具有重要的意義。探討中醫證候與血脂、血液流變學以及炎性細胞因子、氧化損傷因子等關系，有助于理解中醫腎虛、血瘀、痰濁形成的物質基礎，對于推動血管性癡呆的微觀辨證，提高中醫藥治療效果具有指導作用。

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(本文編輯郭懷印)

基金項目：河北省教育廳高等學校科學技術研究項目(No.Z2014061)；河北省中醫藥管理局資助課題(No.2013001)

通訊作者：于文濤，E-mail：ywtawen@163.com

中圖分類號：R749.1R259

文獻標識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．02．014

文章編號：1672-1349(2016)02-0152-03

(收稿日期：2015-09-08)